Mẫu phiếu phẫu thuật lác

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Lùi cơ

Mắt phải, Mắt trái, Hai mắt

- Mở kết mạc: Rìa, cùng đồ, vị trí ………………….

- Bộc lộ cơ: Trực trong, Trực ngoài, Trực trên, Trực dưới

- Khâu cơ hết bề rộng cơ, Khâu hai bờ cơ, Loại chỉ, Vicryl .6./0….

- Cắt cơ khỏi chỗ bám, khâu lùi cơ ra sau nhãn cầu vào củng mạc cách chỗ bám cũ ………….. mm.

- Khâu lùi cơ có vòng quai, Khâu chỉnh chỉ

- Di chuyển: không, có, lên trên, xuống dưới

- Faden: Không, Có ……… mm

- Khâu kết mạc: Không, Có

2. Rút ngắn cơ

Mắt phải, Mắt trái, Hai mắt

- Mở kết mạc: Rìa, Cùng đồ, vị trí ……………..

- Bộc lộ cơ Trực trong, Trực ngoài, Trực trên, Trực dưới

- Rút ngắn cơ về phía trước ……………. mm.

- Khâu cơ đã rút vào chỗ bám cũ chỉ Vicryl 6/0

- Cắt cơ thừa, cầm máu. Khâu gấp cơ ……………… mm

- Khâu kết mạc: Không, Có

3. Cơ chéo

Mắt phải, Mắt trái, Hai mắt

Chéo lớn Chéo bé

- Mở kết mạc: Cùng đồ, vị trí ………………. Bộc lộ cơ ……………

- Lùi cơ ………mm Gấp cơ …….mm Buông cơ

Loại chỉ: Nylon, Vicryl

- Khâu kết mạc: Không, Có, Vicryl Catgutte ……./0

- Tra mắt kháng sinh: Không Có ………………………………..

- Băng mắt: Băng ép Không băng

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………