Mẫu phiếu phẫu thuật mộng

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Đặt vành mi:

+ Cắt rời đầu mộng: Phẫu tích thân mộng

+ Đốt cầm máu:

+ Áp MMC/5FU: Nồng độ …….. Thời gian: ………….. phút

+ Rửa bề mặt MC: Dung dịch NaCl 0,9% Ringer lactat

Khác: ……………… Số lượng: …………..ml

+ Gọt đầu mộng:

+ Lấy mảnh KM ghép sát rìa:

Vị trí: Trên Dưới Kích thước: ……………

+ Lấy mảnh màng ối: Kích thước: …………………………

+ Khâu mảnh ghép: Chỉ …………………. Số mũi ………………

+ Khâu KM che phần mộng đã cắt bỏ Số mũi ………………

+ Biến chứng – Thủng KM Thân mộng giác mạc

Cắt vào cơ trực mảnh KM ghép

+ Cách xử trí: ………………………………....…………..

+ Diễn biến khác …………………………………………..

+ Tra kháng sinh: Nước Mỡ Loại thuốc: ………….

+ Băng ép

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………