Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức là mẫu giấy cam đoan được lập ra để cho gia đình bệnh nhân cam đoan với bệnh viện việc chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức. Mẫu giấy cam đoan nêu rõ thông tin của bệnh viện, thông tin của người cam đoan. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức tại đây.
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Nội dung cơ bản của mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức như sau:
Sở Y tế: ...................... BV: ............................ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------------- | MS: 03/BV-01 Số vào viện: .................. |
GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN
PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ
- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều: .....................
- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc: ...................
- Địa chỉ: ................................................................................................................
- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh/họ tên là: ............................................
hiện đang được điều trị tại Khoa: ..................................... Bệnh viện: .......................
Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:
Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)
..............................................................................................................................
............, ngày...tháng....năm.... | |
NGƯỜI BỆNH/ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH Họ tên: ............................................ |
Hướng dẫn: - In khổ A5 ngang, 1 mặt.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu quyết định bổ nhiệm chỉ huy trưởng công trình (cập nhật 2024)
-
Mẫu báo cáo đánh giá kết quả thực hiện chức trách nhiệm vụ trong thời gian giữ chức vụ 2024
-
Mẫu kê khai hóa đơn trả lại hàng 2024 mới nhất
-
Mẫu biên bản giao xe ô tô cho nhân viên và cách viết năm 2024
-
14 Mẫu báo cáo tổng kết cuối năm 2024
-
Mẫu công văn cảm ơn nhà tài trợ 2024 hay nhất
-
Mẫu công văn đề nghị khen thưởng 2024
-
Mẫu báo cáo công tác tuyên giáo 9 tháng đầu năm 2024
-
Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2024
-
Mẫu đơn khiếu nại xây dựng trái phép 2024