Mẫu bệnh án nội khoa 01/BV-01 mới nhất 2024

Tải file word mẫu bệnh án nội khoa 01/BV-01 Thông tư 32/2023/TT-BYT

Tải về

Mẫu bệnh án nội khoa

Mẫu bệnh án nội khoa là mẫu bệnh án được khoa nội lập ra để thông báo tình hình bệnh nhân khi khám nội khoa. Mẫu bệnh án nội khoa nêu rõ thông tin của bệnh nhân, chẩn đoán tình trạng của bệnh nhân, kết quả khám và tổng kết bệnh án... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về file word, file PDF mẫu bệnh án nội khoa trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn.

1. Bệnh án nội khoa

Khám nội khoa hay khám tổng quát là một trong những bước quan trọng giúp bác sĩ khai thác tiền sử bệnh, theo dõi tình trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh để đưa ra phương hướng chẩn đoán, điều trị hiệu quả nhất. Thông thường, khám nội khoa sẽ bao gồm: kiểm tra huyết áp, chiều cao, cân nặng, xét nghiệm máu, nội tiêu hóa, nội hô hấp, nội thần kinh, nội tiết... Tùy vào mục đích khám hay tầm soát bệnh lý, người bệnh có thể lựa chọn các mục khám nội khoa theo ý của mình.

Như vậy, bệnh án nội khoa là mẫu bệnh án được bác sĩ tại khoa nội các bệnh viện lập ra nhằm ghi lại chi tiết kết quả khám bệnh, phương án điều trị, tổng kết bệnh án... của một bệnh nhân cụ thể. Nội dung cụ thể của bệnh án nội khoa gồm:

- Thông tin của người bệnh: họ tên, năm sinh, giới tính, dân tộc, địa chỉ...

- Thông tin của người nhà bệnh nhân cùng thông tin liên hệ khi cần thiết.

- Thông tin thời gian vào viện và xuất viện của người bệnh.

- Kết quả chẩn đoán bệnh khi nhập viện và xuất viện, chuyển viện nếu có của người bệnh.

- Chi tiết bệnh án đính kèm của bệnh nhân tính từ lúc nhập viện và xuất viện/chuyển viện.

+ Quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh của bản thân và gia đình.

+ Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh của bệnh nhân: đã từng sử dụng thuốc lá, ma túy, rượu bia hoặc chất kích thích nào...

+ Kết quả xét nghiệm toàn thân và cận lâm sàng.

+ Chẩn đoán của bác sĩ sau khi có kết quả xét nghiệm, phương pháp điều trị, đơn thuốc, tình trạng bệnh sau khi dùng thuốc đến khi ra viện.