CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT

Họ và tên:........................................................... Nam, nữ:........................................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................

Nơi thường trú hiện nay:............................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: (1)......................................Ngày cấp:.......................Nơi cấp:..........................

Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng................................; Di động (nếu có).....................

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?:..................................................................................

Số hiệu:…………………………

Ký hiệu:…………………………..

Họ và tên:...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh............................................... Tại:..........................................

Nguyên quán:..............................................................................................................

....................................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:...............................................................................

Dân tộc: .....................................................Tôn giáo:..................................................

Trình độ văn hóa: ...........................................Ngoại ngữ:...........................................

Trình độ chuyên môn:....................................... Loại hình đào tạo:..............................

Chuyên ngành đào tạo:................................................................................................

Nghề nghiệp:.................................................................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: ....................................Tuổi:............. Nghề nghiệp:..................................

Họ và tên mẹ: ...................................Tuổi:............. Nghề nghiệp:..................................

Họ và tên vợ hoặc chồng: ........................................Tuổi:....................

Nghề nghiệp:......................... Nơi làm việc:...................................................................

Nơi ở hiện tại:.................................................................................................................

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

Có thuộc các trường hợp bị cấm hành nghề theo quy định tại Điều 20 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh không?:...................................................................................................

Ghi rõ nếu có:...........................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.

Ghi chú:

[1] Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

Trường hợp thực hiện thủ tục trên môi trường điện tử, người thực hiện thủ tục hành chính chỉ cần kê khai các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số định danh cá nhân/số căn cước công dân. Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính bằng hồ sơ giấy người hành nghề cần kê khai đầy đủ các thông tin hành chính trong đơn.

[2] Trường hợp người đề nghị đang không làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thì không phải xác nhận nội dung này.