Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức 2024

Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Tải về

Cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

1. Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức mới nhất 2024
2. Quy định về ký cam kết phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức là mẫu giấy được lập ra để bác sỹ, người bệnh, thân nhân người bệnh cùng cam kết chấp nhận về việc phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức. Hoatieu.vn mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy cam đoan tại đây.

Việc phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức có vai trò vô cùng quan trọng trong y học, giúp cứu sống tính mạng của con người trong nhiều trường hợp "Thập tử nhất sinh". Nhằm đảm bảo quyền tự chủ của bệnh nhân và bảo vệ khỏi những rủi ro tiềm ẩn, quá trình này chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý, cho phép của bệnh nhân, nhân thân bệnh nhân.

1. Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức mới nhất 2024

Mẫu giấy đồng ý phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức mới nhất 2024 hiện nay được kèm theo tại Phụ lục XXIX Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 do Bộ Y Tế ban hành.

Mẫu số 01/BV2 - Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức gồm các nội dung cơ bản của người thực hiện cam kết như: thông tin và tư vấn, giải thích của bác sỹ tiến hành phẫu thuật; thông tin người bệnh, thân nhân người bệnh, cam đoan đồng ý hoặc không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức,... Hoatieu.vn mời các bạn tải về mẫu file Word, PDF chuẩn theo đường liên kết trong bài hoặc tiến hành trực tiếp chỉnh sửa trên trang tại đây. Mời các bạn cùng tham khảo.

Nội dung cơ bản của mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức như sau:

MS: 01/BV2

Cơ quan chủ quản.............

Cơ sở KB, CB....................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CAM KẾT CHẤP THUẬN

PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC

⬜ Cấp cứu ⬜ Bán cấp ⬜ Chương trình/Phiên

Chúng tôi có tên dưới đây cùng làm Bản cam kết như sau:

I. BÁC SỸ PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT/GÂY MÊ HỒI SỨC:

Tôi tên là: ................................................................................................................................

Chức danh: ...........................Khoa:………....................................................................……...

và Bác sỹ: ............................................Chức danh: ............................................ (Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức) Được phân công thực hiện phẫu thuật/thủ thuật/gây mê cho người bệnh: ……................................ Chẩn đoán:............................................................................. Chúng tôi đã tư vấn, giải thích đầy đủ, rõ ràng những thông tin liên quan đến cuộc phẫu thuật/thủ thuật/gây mê hồi sức cho người bệnh/thân nhân người bệnh về các vấn đề sau:

⬜ Chẩn đoán

⬜ Lý do phẫu thuật/thủ thuật

⬜ Rủi ro, nguy cơ nếu không thực hiện phẫu thuật/thủ thuật

⬜ Kết quả sau phẫu thuật/thủ thuật (Dự kiến)......................................................................

Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật dự kiến

⬜ Phẫu thuật mở

⬜ Phẫu thuật nội soi

⬜ Thủ thuật

Phương pháp gây mê hồi sức dự kiến:

⬜ Mê nội khí quản

⬜ Mê mask thanh quản

⬜ Mê tĩnh mạch

⬜ Tê tủy sống

⬜ Tê ngoài màng cứng

⬜ Tê đám rối thần kinh

⬜ Tiền mê + Tê tại chỗ

⬜ Khác.

Các phương pháp điều trị khác ngoài phẫu thuật/thủ thuật:

⬜ Không

⬜ Có, cụ thể: …………………………………………………..

Nguy cơ, tai biến trong và sau phẫu thuật/thủ thuật có thể xảy ra:

⬜ Phản ứng thuốc	⬜ Suy hô hấp - tuần hoàn	⬜ Chảy máu
⬜ Nhiễm trùng	⬜ Tử vong	⬜ Nguy cơ/rủi ro khác:.........

Chúng tôi đã dành đủ thời gian để người bệnh/thân nhân đặt các câu hỏi liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật/gây mê sẽ được thực hiện hoặc các mối quan tâm khác và chúng tôi đã trả lời tất cả các câu hỏi đó.

Chúng tôi cam kết phục vụ người bệnh bằng lương tâm và trách nhiệm của người thầy thuốc cùng với tất cả kiến thức, sự hiểu biết về chuyên môn và phương tiện hiện có của (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)......................................................................................... để nỗ lực đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.

II. NGƯỜI BỆNH/THÂN NHÂN:

Họ và tên người bệnh: ..............................................................Năm sinh:....................

Họ và tên thân nhân: ................................................................Năm sinh:.....................

Quan hệ với người bệnh: .....................................................................................

Tôi đã được nghe các Bác sỹ giải thích và đã trao đổi với các Bác sỹ về tất cả các thông tin của cuộc phẫu thuật/thủ thuật/gây mê, những nguy cơ thường gặp có thể xảy ra trong phẫu thuật/thủ thuật/gây mê như:......................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................... và mức độ thành công. Tôi đã hiểu lý do phải thực hiện phẫu thuật/thủ thuật/gây mê và đồng ý để Bác sỹ phẫu thuật/thủ thuật/gây mê cho tôi/thân nhân của tôi.

Tôi đã được tư vấn những thông tin về chi phí phẫu thuật/thủ thuật/gây mê, vật tư y tế tiêu hao dự kiến sử dụng trong cuộc phẫu thuật/thủ thuật/gây mê, tôi cam kết chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và các quy định khác.

Tôi đồng ý để các Bác sỹ thực hiện các phẫu thuật/thủ thuật/gây mê/kiểm tra/điều trị nếu việc đó là cần thiết để cứu tính mạng hoặc ngăn ngừa tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe của tôi/thân nhân của tôi.

Tôi hiểu rằng các Bác sỹ của (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh )........................................... sẽ làm hết lương tâm, trách nhiệm cùng với tất cả kiến thức, sự hiểu biết và phương tiện hiện có để nỗ lực đem lại kết quả tốt nhất cho tôi/thân nhân của tôi. Tuy nhiên, cũng không thể đảm bảo hoàn toàn với tôi rằng phẫu thuật/thủ thuật sẽ cải thiện tình trạng hoặc không làm cho tình trạng của tôi/thân nhân của tôi trở nên xấu đi.

Tôi đã đọc bản cam kết với tinh thần hoàn toàn minh mẫn và hiểu biết. Tôi đã hiểu các vấn đề mà Bác sỹ đã giải thích về tiến trình phẫu thuật/thủ thuật/gây mê cho tôi/thân nhân của tôi. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với quyết định đồng ý cho Bác sỹ phẫu thuật/thủ thuật cho tôi/thân nhân của tôi.

Sau khi nghe các Bác sỹ cho biết tình trạng bệnh của tôi/thân nhân của tôi, những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật/thủ thuật/gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xảy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật/thủ thuật/gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:

1. Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng chứng.

2. Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng chứng.

(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, thân nhân của người bệnh tự viết dưới đây).

..................................................................................................................................................

Ngày....... tháng....... năm 20......

PHẪU THUẬT VIÊN/ BÁC SỸ THỰC HIỆN THỦ THUẬT

(Ký, ghi rõ họ tên)

BÁC SỸ GÂY MÊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI BỆNH/THÂN NHÂN

(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Quy định về ký cam kết phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Quy định về đại diện ký cam kết phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức được đề cập đến tại Điều 65 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

Thực hiện phẫu thuật, can thiệp có xâm nhập cơ thể

1. Việc phẫu thuật hoặc can thiệp có xâm nhập cơ thể đối với người bệnh chỉ được thực hiện sau khi có sự đồng ý của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 8 của Luật này.

2. Việc phẫu thuật hoặc can thiệp có xâm nhập cơ thể đối với người bệnh là người bị mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi, hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc người chưa thành niên hoặc người bệnh không có thân nhân được thực hiện theo quy định tại Điều 15 của Luật này.

Dẫn chiếu đến Điều 8 Luật này, việc thực hiện phẫu thuật đối với người bệnh chỉ được thực hiện sau khi có sự đồng ý của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh bao gồm:

Người do người bệnh là người thành niên tự lựa chọn.
Người do thành viên gia đình của người bệnh lựa chọn trong trường hợp người bệnh là người thành niên không thể tự lựa chọn và không có ủy quyền trước khi rơi vào tình trạng không thể hoặc có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
Người đại diện theo ủy quyền và người đại diện theo pháp luật của người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015.
Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015.

Bên cạnh đó, việc phẫu thuật đối với người bệnh là người bị mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi, hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc người chưa thành niên hoặc người bệnh không có thân nhân được thực hiện theo quy định tại Điều 15 của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023.

Trên đây là tổng hợp của Hoatieu.vn về Mẫu giấy cam kết đồng ý phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức mới nhất 2024. Ngoài ra, mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.