Mẫu phiếu phẫu thuật sụp mi

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Rút ngắn cơ nâng mi trên

I. Mắt phải Mắt trái Cố định mi ………………………

- Rạch ra mi trên cách bờ tự do ……………. mm

- Cắt vạt da hình vòng cung kích thước …………mm.

- Bộc lộ cơ nâng mi trên, rút ngắn cơ ………… mm

- Khâu cơ nâng mi đã rút vào sụn mi trên chỉ vicryl …..…./0

- Cắt mẩu cơ thừa, cầm máu

- Khâu da mi tạo hai mí: Không Có Loại chỉ: ……………

- Tra mắt kháng sinh: Có Không

- Băng mắt: Băng che Băng ép Không băng

2. Treo cơ trán

II. Mắt phải Mắt trái Cố định mi ………………………

- Rạch da mi trên cách bờ tự do ……mm: Có Không

- Rạch da trên cung mày hai đường 1 mm

- Rạch da giữa cung mày 1 mm

- Qua các điểm trên luồn chỉ treo mi trên vào cơ trán

Chất liệu treo ……………………………………………………..

- Buộc chỉ và vùi đầu chỉ Khâu da trán: Có Không

- Bất thường trong phẫu thuật: …………………………………..

- Tra mắt kháng sinh: có không

- Băng mắt: băng che băng ép không băng

............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………