Mẫu phiếu tai nạn thương tích

- Học sinh, sinh viên

- Công nhân, thợ thủ công

- Cán bộ công chức

- Lao động tự do, buôn bán

- Bộ đội, công an

- Khác

- Nông dân

-

- Trên đường đi

- Nơi làm việc

- Tại nhà

- Nơi công cộng

- Trường học

- Hồ ao, sông, biển

- Khác

- Đầu, mặt, cổ

- Chi

- Thân mình

- Đa chấn thương

- Khác

-

- Tai nạn giao thông

- Bỏng: cháy nổ, điện, vật có nhiệt nóng, nước nóng

- Tai nạn lao động

- Ngộ độc: hoá chất, thực phẩm

- Súc vật, động vật: cắn, đốt, húc

- Tự tử

- Ngã

- Bạo lực trong gia đình, xã hội

- Đuối nước

- Khác: hóc dị vật, sét đánh...

- Chết

- Tàn phế

- Không tàn phế

- Chưa xác định

- Tự chữa

- Đến Bệnh viện huyện, PKĐK khu vực

- Được sơ cấp cứu tại chỗ

- Đến bệnh viện tỉnh

- Đến cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân

- Đến bệnh viện trung ương

- Đến trạm y tế xã

- Khác

Phiếu được ghi ngày… tháng … năm…

Người ghi phiếu
(Ghi rõ tên, chức danh)