Giấy đề nghị xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Ủy ban nhân dân cấp xã

Tải về
Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Giấy đề nghị xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Ủy ban nhân dân cấp xã (Mẫu số 02b ban hành kèm theo Nghị định số 131/2026/NĐ-CP) là biểu mẫu hành chính được sử dụng trong quá trình đề nghị cơ quan có thẩm quyền xác nhận các thông tin liên quan theo quy định pháp luật hiện hành. Mẫu giấy này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập và gửi đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện việc xác minh, xác nhận nội dung cần thiết phục vụ giải quyết chế độ, chính sách hoặc thủ tục hành chính liên quan. Việc kê khai đầy đủ, chính xác thông tin trong biểu mẫu không chỉ giúp rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ mà còn bảo đảm tính minh bạch, đúng quy định trong quá trình phối hợp giữa cơ sở y tế và cơ quan hành chính địa phương.

Mời bạn đọc tham khảo nội dung chi tiết Mẫu số 02b theo Nghị định 131/2026/NĐ-CP để áp dụng phù hợp khi thực hiện thủ tục liên quan.

1. Giấy đề nghị xác nhận của cơ sở KCB gửi UBND cấp xã

2. Nội dung giấy đề nghị xác nhận của cơ sở KCB gửi UBND cấp xã

Mẫu số 02B

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …./….

……., ngàythángnăm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân ……….(1)………..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh……………(2)…………… đang thực hiện cứu chữa cho:

Họ và tên: …………………………………(3)…………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh*: ………..……………….; Giới tính*: …………………………

Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc số căn cước: ………..…….

Địa chỉ nơi ở: ……………………………………………………………………………

Nhập viện cấp cứu vào hồi ……. ngày ……. tháng ….. năm …….. nghi do bị xâm phạm tính mạng, sức khỏe liên quan đến vụ việc ………(4)………. xảy ra tại …………(5)……… là người chưa thành niên là bị hại.

Người bồi thường là …………(6)……….., địa chỉ: …….(7)…….. chưa thể bồi thường ngay do thuộc hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo hoặc đã chết.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xác nhận các thông tin về người bồi thường nêu trên.

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người bồi thường thường trú.

(2) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(3) Họ và tên người chưa thành niên là bị hại.

(4) Tên vụ việc.

(5) Nơi xảy ra vụ việc.

(6) Họ và tên người bồi thường.

(7) Địa chỉ thường trú của người bồi thường.

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết
1
Giấy đề nghị xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Ủy ban nhân dân cấp xã
Chọn file tải về :
Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!
Số điện thoại này đã được xác thực!
Bạn có thể dùng Sđt này đăng nhập tại đây!
Lỗi gửi SMS, liên hệ Admin
0 Bình luận
Sắp xếp theo
⚛
Xóa Đăng nhập để Gửi
Đóng
Chỉ thành viên Hoatieu Pro tải được nội dung này! Hoatieu Pro - Tải nhanh, website không quảng cáo! Tìm hiểu thêm