Mẫu đơn đăng ký bảo hiểm xã hội

Mẫu TK3-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 490/QĐ-BHXH
ngày 28/03/2023 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI

ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................................

[01]. Tên đơn vị: ………………................…………..…………….……………………..

[02]. Mã số đơn vị:.................................................................……….................................

[03]. Mã số thuế: .................................................................................................................

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh:......................................................................….............

[05]. Loại hình đơn vị: …………………………………………………………………...

[06]. Ngành nghề sản xuất, kinh doanh chính:……………………………………………

[07]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ:...................................................................................

[08]. Số điện thoại liên hệ: ................................. [09]. Địa chỉ email:............…….............

[10]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[10.1]. Số: …………………….; [10.2]. Nơi cấp: ………………………………………..

[11]. Phương thức đóng khác: [11.1]. 03 tháng một lần.... [11.2]. 06 tháng một lần....

[12]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

[13]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

[14]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:

[14.1] Nhận kết quả bản điện tử:....

[14.2]. Nhận kết quả bản giấy:....

¹ Ghi đầy đủ tên đơn vị tham gia điều chỉnh bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

² Ghi mã số đơn vị do cơ quan BHXH cấp, trường hợp chưa được cấp mã thì để trống.

³ Ghi cụ thể ngành nghề đơn vị sản xuất, kinh doanh chính.

⁴ Ghi đầy đủ địa chỉ sau khi sáp nhập đơn vị hành chính.