Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

I. Thông tin của người hưởng trợ cấp/người đề nghị

1. Họ và tên (1): .........................................................................................

Giới tính: .............................. Ngày tháng năm sinh: ......./......../.................

Quốc tịch: ...................................................................................................

Số Định danh cá nhân/căn cước công dân/Số Hộ chiếu: ............................

Số điện thoại di động (2): ...........................................................................

Địa chỉ liên hệ (3): ......................................................................................

Mối quan hệ với người hưởng: (4) ..............................................................

Mã số BHXH (5) :........................................................................................

II. Nội dung yêu cầu giải quyết

Tích chọn nội dung yêu cầu giải quyết và kê khai nội dung tương ứng

Chế độ thai sản đối với người lao động (đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con khi nhờ mang thai hộ, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị mà có nguyện vọng nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH, người lao động không còn người sử dụng lao động).

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Chế độ thai sản đối với người cha, người trực tiếp nuôi dưỡng không tham gia BHXH theo quy định tại khoản 4 Điều 34 Luật BHXH.

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Chế độ thai sản đối với người lao động tham gia BHXH tự nguyện

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Chế độ tai nạn lao động tái phát

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Chế độ bệnh nghề nghiệp tái phát

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

BHXH một lần

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Tôi đã được giải thích, hướng dẫn về điều kiện hưởng BHXH một lần. Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc (hoặc ngày dừng đóng BHXH tự nguyện) và tại thời điểm nộp hồ sơ đề nghị hưởng BHXH một lần, nếu có việc làm tiếp tục đóng BHXH thì sẽ hoàn trả số tiền đã hưởng BHXH một lần không đúng quy định. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam kết.

Lương hưu

Loại hồ sơ(*):...................................... Mã hồ sơ: ....................................(*)

Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

Giải trình lý do nộp hồ sơ chậm hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ: (Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình)

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................