Mẫu đơn xin thay đổi nơi lĩnh lương hưu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ........................

Tên tôi là: ..................................... Sinh ngày .......... tháng ........... năm ...............

Số CMND ................................... Cấp ngày ......... tháng ....... năm ............ tại …..

…………………………………… Số điện thoại (nếu có): ...........................................

Theo hồ sơ hưởng BHXH, tôi còn có tên ......................., sinh ngày ....../....../....... (1)

Hiện đang hưởng chế độ .................................................. tại địa chỉ ....................

Số hồ sơ ............................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có): .............................................................

Tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ....................................... giải quyết cho tôi được chuyển đến hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng tại nơi cư trú mới theo địa chỉ (2): .................;

Tôi xin đăng ký nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại (3): .........................

Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản: …………………………, số tài khoản:

…..……..., mở tại Ngân hàng……………………….., chi nhánh ….....................….(4)./.