Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH:........................................

Loại chế độ được hưởng: ....................................................................

Số điện thoại liên hệ:.............................................

Số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ................. do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (1): ......................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ..............................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số căn cước công dân /hộ chiếu/:.................. do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (1): ..........................................................................................................................

Số điện thoại:............................................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền (2):

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: (3)......................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho tổ chức dịch vụ chi trả hoặc cơ quan BHXH, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, xã (phường), tỉnh (thành phố)

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì... Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

Trường hợp ủy quyền nhận lương hưu, trợ cấp BHXH thì phải ghi rõ hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH (tiền mặt hay qua tài khoản cá nhân), nếu nhận qua tài khoản cá nhân thì phải ghi rõ các thông tin: tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng nơi mở tài khoản.

(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; Trường hợp ủy quyền nhận lương hưu, trợ cấp BHXH và chế độ khác theo quy định của Luật BHXH thì văn bản ủy quyền có hiệu lực tối đa là 12 tháng kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc Cơ quan đại diện ngoại giao, Cơ quan đại diện lãnh sự và Cơ quan khác được ủy quyền thực hiện chức năng lãnh sự của Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----***----

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ......................................................... Sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH:..................................................................................................

Loại chế độ được hưởng ⁽¹⁾: ..........................................................................

Số điện thoại liên hệ:......................................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ............................................ do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú ⁽²⁾: .................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ....................................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/:.................................................

do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú ⁽³⁾: ..................................................................................................

Số điện thoại:..................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền ⁽⁴⁾:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

IV. Thời hạn ủy quyền ⁽⁵⁾:

........................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc bảo hiểm xã hội cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.