Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh
Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép lại việc thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh bằng BHYT. Mẫu biên bản nêu rõ thông tin của hai bên, tổng hợp về việc khám chữa bệnh bằng BHYT, nội dung thực hiện hợp đồng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh tại đây.
Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay ngày …….. tháng ……… năm …………. tại ……………………
Chúng tôi gồm:
BÊN A: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………...…
Ông (bà): ........................................ ………………… Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
BÊN B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB)
Ông (bà): ........................................ ………………….. Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
Ông (bà): ........................................ Chức vụ: .......................................
Tiến hành thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế số ………….../HĐKCB-BHYT năm ……………….. với những nội dung sau:
A. Tổng hợp tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
I. Tổng chi phí KCB được sử dụng trong năm:
1. Kinh phí KCB được xác định theo giá trị sử dụng của thẻ đăng ký KCB BĐ tại đơn vị trong năm: …………………………….. (đồng)
2. Kinh phí KCB khấu trừ phần chi phí KCB đa tuyến đi trong năm: ……….…(đồng)
3. Kinh phí KCB được bổ sung của bệnh nhân đa tuyến chuyển đến: ………… (đồng)
II. Tổng số lượt KCB ngoại trú trong năm
1. Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: …………………………………….
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: …………………………....
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
III. Tổng số lượt người điều trị nội trú ra viện trong năm
1. Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu: …………………………………
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: …………………………….
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
IV. Tổng chi KCB BHYT thực tế
1. Tổng chi ngoại trú: ...........................................................................
- Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: .....................................................
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ...........................................
2. Tổng chi khám chữa bệnh nội trú: ......................................................
- Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu tại bên B: ..................................
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại bên ................................
V. Tổng chi phí KCB chưa được thanh toán:
1. Chi KCB ngoại trú: .............................................................................
2. Chi KCB nội trú: ..................................................................................
3. Tổng cộng: .........................................................................................
B. Nhận xét chung tình hình thực hiện hợp đồng:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
C. Kiến nghị:
I. Kiến nghị của bên A:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
II. Kiến nghị của bên B:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký biên bản thanh lý hợp đồng. Văn bản trả lời (nếu có) là bộ phận cấu thành của biên bản này.
Biên bản Thanh lý hợp đồng KCB số …../HĐKT-BHXH năm ………. đã được hai bên nhất trí thông qua, ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản./.
ĐẠI DIỆN BÊN A | ĐẠI DIỆN BÊN B |
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH
Gợi ý cho bạn
-
Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu bản kiểm điểm cá nhân trong thời gian thử việc
-
Mẫu CV Xin Việc 2024 mới nhất
-
Mẫu phiếu đề nghị cung cấp văn phòng phẩm
-
Mẫu phụ lục hợp đồng lao động
-
(5 mẫu) Bảng mô tả công việc nhân viên nhân sự 2024 mới nhất
-
Mẫu bảng định mức sử dụng văn phòng phẩm mới nhất 2024
-
Mẫu thông báo về việc tìm việc làm 2024
-
Viết CV/Hồ sơ xin việc bằng tiếng Nhật chuẩn 2023
-
CV xin việc nghề kỹ sư bằng Tiếng Anh
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến