Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT

Bảo hiểm xã hội quận, huyện..... thành phố Hà Nội xác nhận:

Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:

Họ và tên: ................................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: .............................................................................................................

Số thẻ BHYT: ..........................................................................................................................

Hạn sử dụng thẻ BHYT: ..........................................................................................................

Cha mẹ hoặc người giám hộ: ..................................................................................................

Địa chỉ nơi đang cư trú: ...........................................................................................................

Nay chuyển đến: ......................................................................................................................

Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.