Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) mới nhất

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) là mẫu bản kê được lập ra để kê về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế. Mẫu bản kê nêu rõ thông tin các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh, thông tin của người kê thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh tại đây.

Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

Nội dung cơ bản của mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) như sau:

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay ...., Giám định tại 01 bệnh viện ...., Giám định tại 02 bệnh viện ....., Giám định tại 03 bệnh viện trở lên ......, Giám định ngoại tỉnh ........ )

1. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................

2. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................

3. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................

4. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................

5. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................

6. Họ và tên: ...................................................................................................

7. Địa chỉ: ........................................................................................................

8. Điện thoại:………………………………………………. Fax: .........................