Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ..........

Họ và tên người bệnh: .............……………….................. Giới tính: ........................

Sinh ngày: .........../……..../………....

Địa chỉ: .............……………………………............. Số điện thoại:...........................

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ............................................................

Nơi khám chữa bệnh: ............................…………………………..............................

Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): .........................................................

Chẩn đoán: ........................................……………………………………..................

Số tiền đề nghị thanh toán: .................……………………………….........................

Bằng chữ: ........................................………………………………..….......................

Hình thức nhận thanh toán: Tiền mặt □ Chuyển khoản □

Tài khoản số: ....................………………………………............................................

Chủ tài khoản: .............................…………………………….....................................

Mối quan hệ với người đề nghị thanh toán trực tiếp: ...................................................

Tại ngân hàng: .......................................……………………………...........................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...........................

.................................................................. ...........................................…......................

.................................................................. ...............................................…..................

Chứng từ kèm theo gồm:

1. ..................................................................2................................................................

3..................................................................4..................................................................

5..................................................................6..................................................................