Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là mẫu đơn dùng cho các cơ sở khám, chữa bệnh khi muốn đề nghị với Cục Quân y - Bộ Quốc phòng về việc cho phép cơ sở đó được phép tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo, biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện an ninh, trật tự
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu đơn cho phép khám, chữa bệnh nhân đạo theo Thông tư 103
Nội dung cơ bản của đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:
... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1))... ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
(Địa danh), ngày .... tháng ... năm 201...... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Kính gửi: | Cục Quân y - Bộ Quốc phòng. (Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng); |
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
...............................................................................................................................
Địa chỉ: ...................................................................................................................
Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ..................... Ngày cấp: ................ Nơi cấp: ..........................
Điện thoại: ........................ Fax: .............................. E-mail: ...................................
Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp:
- Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): ........................................................................
- Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): ......................................
- Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): ......................................
...............................................................................................................................
- Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ....... Ngày cấp: ............ Nơi cấp: ..................
Điện thoại: ....................... Fax: ...............................E-mail: .....................................
- Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ........... Ngày cấp: Nơi cấp: ................................
Xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
- Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Bản sao chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật của các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
- Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp;
- Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
- Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
- Văn bản đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
- Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến sẽ tổ chức.
- Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép (3) được tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./.
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4) | THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
Ghi chú:
(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân).
(3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).
Tham khảo thêm
Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT Mẫu đơn xin cấp, đổi thẻ bảo hiểm y tế
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện an ninh, trật tự mới nhất 2024 Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự đối với một số ngành nghề đầu tư kinh doanh
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học Giấy chứng nhận an toàn sinh học
Đơn đề nghị cấp/cấp lại/gia hạn giấy phép kinh doanh dịch vụ an toàn thông tin mạng Mẫu đơn đề nghị cấp/cấp lại/gia hạn/sửa đổi bổ sung giấy phép kinh doanh dịch vụ an toàn thông tin mạng
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Kế hoạch trực Tết nguyên đán 2024 mới nhất
-
2 Mẫu đơn tố cáo bạo hành gia đình 2024 chuẩn
-
Thông báo thưởng Tết âm lịch và tháng lương thứ 13 năm 2024
-
Mẫu tờ khai đăng ký quyền liên quan 2024
-
5 Mẫu Đơn xin nghỉ phép về quê ăn Tết 2024
-
Mẫu số 07: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với sách giáo khoa, giáo trình
-
Nội dung 27 biểu hiện suy thoái tự diễn biến, tự chuyển hóa 2024
-
Mẫu 9-KNĐ: Quyết định kết nạp Đảng viên 2024
-
Báo cáo tổng kết việc thực hiện pháp luật về dân chủ trực tiếp năm 2024
-
Mẫu đơn xin xác nhận quyền sở hữu nhà ở 2024 mới nhất