Mẫu số 05/BHYT: Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm là mẫu giấy được cơ quan bảo hiểm lập ra để chứng nhận về việc không cùng chi trả trong năm. Mẫu giấy chứng nhận nêu rõ thông tin người được chứng nhận, nội dung chứng nhận... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm tại đây.

Mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Nội dung cơ bản của mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm như sau:

GIẤY CHỨNG NHẬN KHÔNG CÙNG CHI TRẢ TRONG NĂM

BHXH ............................................................................. xác nhận

Ông/bà: .............................................................. Ngày sinh: ..................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Mã số thẻ BHYT ................................................ giá trị: từ..../...../....đến ...../...../.....

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ........................................................

Thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục: từ ngày …. /…../……..

Thời điểm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT luỹ kế trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở: từ ngày …./…../…….

Người bệnh sử dụng giấy này được miễn cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến từ ngày.…/..…/…. đến ngày 31/12/….