Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu bảng thanh toán được lập ra để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

• Mẫu số C75-HD: Bảng thu hồi kinh phí chi bảo hiểm
• Mẫu số C74b-HD: Bảng thanh toán các chế độ BHXH một lần

Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Số:……………………….

Họ tên người bệnh: …………………………năm sinh: …………Giới tính…………

Địa chỉ:…………………………………………………………………….

Mã thẻ BHYT: ..................... Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….

Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ……./…….. /………………..

Đơn vị tính:……………………

Tổng số tiền theo hóa đơn:…………………........................................................

Chi trong chế độ BHYT thanh toán trực tiếp từ quỹ BHYT:………………………

(Viết bằng chữ:…………………………………………..............……………….)

(Kèm theo …………………….chứng từ gốc).

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.