Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu bảng thanh toán được lập ra để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:………………………….
BỘ PHẬN……………………….
----------------

Mẫu số: C78-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Số:……………………….

Họ tên người bệnh: …………………………năm sinh: …………Giới tính…………

Địa chỉ:…………………………………………………………………….

Mã thẻ BHYT: ..................... Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….

Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ……./…….. /………………..

Đơn vị tính:……………………

STT	Tên cơ sở KCB	Tuyến cơ sở KCB	Loại KCB	Mức thanh toán tối đa	Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn	Chi phí KCB trong phạm vi BHYT				Chi KCB ngoài phạm vi BHYT	Số tiền chi trả từ quỹ BHYT
STT	Tên cơ sở KCB	Tuyến cơ sở KCB	Loại KCB	Mức thanh toán tối đa	Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn	Theo Nghị định 146	Theo Nghị định 70	Người bệnh cùng chi trả	Người bệnh tự trả	Chi KCB ngoài phạm vi BHYT	Số tiền chi trả từ quỹ BHYT
A	B	C	D		2	3	4	5	6	7	8
I	Mã thẻ BHYT: Giá trị: từ ……/ …… / ……... đến …../……/…….
1	Nơi điều trị (BV...)
2	Nơi điều trị (BV...)
	…..
	Tổng cộng

Tổng số tiền theo hóa đơn:…………………........................................................

Chi trong chế độ BHYT thanh toán trực tiếp từ quỹ BHYT:………………………

(Viết bằng chữ:…………………………………………..............……………….)

(Kèm theo …………………….chứng từ gốc).

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)