Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh

Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT

Mẫu biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh

Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh là mẫu biên bản được lập ra để quyết toán về việc sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh bằng BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Biên bản quyết toán về việc sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C86-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Năm …………….

Số: …………………..

Căn cứ Quyết định phê duyệt việc sử dụng 20% kinh phí dành cho KCB chưa sử dụng hết BHYT năm …………………đã được UBND tỉnh/ thành phố phê duyệt tại văn bản số ………….ngày ...

Hôm nay, ngày ……..tháng…….. năm……….. tại……………………………

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH:

Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………

Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí:

Địa chỉ:…………………………………………………………………………

Số hiệu tài khoản: ……………………..Mở tại: …………………..………….

Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT phân bổ cho đơn vị như sau:

Đơn vị tính:………………

STT	Nội dung chi	Đơn vị đề nghị	Cơ quan BHXH duyệt	Ghi chú
A	B	(1)	(2)	C
1	Kinh phí đã hỗ trợ quỹ KCB người nghèo
2	Kinh phí đã hỗ trợ mức đóng BHYT
3	Kinh phí đã mua sắm trang thiết bị y tế
4	Kinh phí đã mua phương tiện vận chuyển người bệnh
	Cộng

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

Ý kiến của cơ quan BHXH:

Ý kiến của đơn vị

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT (Ký, họ tên)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)