Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
Mẫu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm là mẫu bản tổng hợp được lập ra để tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
- Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Mẫu số C75-HD: Bảng thu hồi kinh phí chi bảo hiểm
Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
TÊN CƠ SỞ KCB:………… | Mẫu số: C79-HD |
TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Tháng ………Quý…….. Năm ……………….
(Gửi cùng file dữ liệu hàng tháng)
Đơn vị tính:………………………
STT | Họ và tên | Năm sinh | Giới tính | Mã thẻ BHYT | Mã bệnh | Ngày vào | Ngày ra | Số ngày điều trị thực tế | CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT | ||||
Tổng cộng | Theo nhóm chi phí | ||||||||||||
Khám bệnh | Ngày giường | ||||||||||||
A | B | C | D | E | G | H | I | K | 1 | 2 | 3 | ||
A. KHÁM , CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ | |||||||||||||
A1 | ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 | ||||||||||||
I | Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
II | Người bệnh nội tỉnh đến:………….lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
III | Người bệnh ngoại tỉnh đến……………..lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
A2 | ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 | ||||||||||||
I | Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB………….lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
II | Người bệnh nội tỉnh đến:……………lượt | ||||||||||||
1 | … | ||||||||||||
III | Người bệnh ngoại tỉnh đến…………lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
B | ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ | ||||||||||||
B1 | ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 | ||||||||||||
I | Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
II | Người bệnh nội tỉnh đến:……………………lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
III | Người bệnh ngoại tỉnh đến………….lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
B2 | ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 | ||||||||||||
I | Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
II | Người bệnh nội tỉnh đến:…………………..lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
III | Người bệnh ngoại tỉnh đến:………………..lượt | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
… | |||||||||||||
Tổng cộng A+B…………….lượt |
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ) ………………………………………..đồng
|
| Ngày ….tháng….. năm .... |
Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến