Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Biểu mẫu Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán chi phí BHYT

1. Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh
2. Nội dung mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), được ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC, là văn bản hành chính quan trọng nhằm chuẩn hóa quy trình thanh toán giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm. Biểu mẫu này giúp đảm bảo tính minh bạch, chính xác trong việc tổng hợp chi phí, đồng thời là căn cứ pháp lý để kiểm tra, đối chiếu và quyết toán nguồn quỹ BHYT.

Việc áp dụng Mẫu 06/BH sẽ hỗ trợ các đơn vị y tế thực hiện đúng quy định, hạn chế sai sót trong thanh toán, nâng cao hiệu quả quản lý tài chính và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm. Đây là công cụ thiết yếu trong công tác hành chính y tế, góp phần tăng cường sự tin cậy và công bằng trong hệ thống bảo hiểm y tế.

1. Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

2. Nội dung mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Mẫu số 06/BH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ..................
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN, THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quý.... năm............

Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số: ......... ngày... tháng ... năm ... giữa Bảo hiểm xã hội .................. và ............ (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) ...................

Căn cứ Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các tháng..., ... và ...;

Căn cứ Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý... năm ... ngày.../.../..... của ... (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) ....

Căn cứ Biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý ... năm ...số .../BB-BHXH và Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày....tháng....năm .........của...(tên cơ quan bảo hiểm xã hội)...

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội

Ông (Bà): ................................................. Chức vụ: ..............................................................

Địa chỉ: ...................................................................................................................................

Số tài khoản: ................................ tại ngân hàng .................................................................

Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ông (Bà): ................................................. Chức vụ: ..............................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................................

Số tài khoản: .......................................... tại ngân hàng ........................................................

Hai bên xác định và lập Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý... năm ... như sau:

Đơn vị: đồng

TT	Chỉ tiêu	Mã số	Trong quý	Lũy kế từ đầu năm
(A)	(B)	(C)	(1)	(2)
A	KINH PHÍ	(1) = (2+11)
I	Dự kiến chi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng	(2) = (3+4-8)
1.	Dự kiến chi kỳ trước chuyển sang	(3)
2	Dự kiến chi được thông báo trong năm	(4) = (5+6-7)
2.1	Thông báo đầu năm	(5)
2.2	Điều chỉnh tăng trong năm	(6)
2.3	Điều chỉnh giảm trong năm	(7)
3	Số chi thanh toán trực tiếp cho người bệnh	(8)
4	Dự kiến chi đã sử dụng trong kỳ	(9) = (23)
5	Dự kiến chi chuyển kỳ sau	(10) = (2-9)
II	Kinh phí bổ sung số chi năm trước được quyết toán	(11) = (24)
B	CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	(12) = (13+14+18)
I	Chi phí vượt dự kiến chi kỳ trước chuyển sang	(13)
II	Phát sinh trong kỳ	(14) = (15+16+17)
1	Chi phí tổng hợp quyết toán	(15)
2	Chi phí từ chối thanh toán	(16)
3	Chi phí chưa quyết toán	(17)
III	Phát sinh kỳ trước	(18) = (19-20)
1	Điều chỉnh tăng	(19)
2	Điều chỉnh giảm	(20)
IV	Tổng hợp vào quyết toán trong kỳ	(21) = (13+15+18)
C	QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	(22) = (23+24)
I	Quyết toán số chi trong năm	(23)
II	Quyết toán số chi năm trước	(24) = (25+26)
1	Chi vướng mắc năm trước được quyết toán	(25)
2	Chi vượt dự kiến chi năm trước được quyết toán	(26)
D	CHI PHÍ VƯỢT DỰ KIẾN CHI	(27) = (21-23)
E	THANH TOÁN CHI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	(28)
I	Thanh toán	(29)
1	Kinh phí kỳ trước chuyển sang	(30)
1.1	Kinh phí còn dư	(31)
1.2	Kinh phí còn phải thanh toán	(32)
2	Kinh phí đã tạm ứng, thanh toán	(33) = (34+37)
2.1	Số đã tạm ứng	(34) = (35+36)
2.1.1	Tạm ứng trong kỳ	(35)
2.1.2	Tạm ứng năm trước	(36)
2.2	Số đã thanh toán	(37) = (38+39)
2.2.1	Số chi kỳ trước	(38)
2.2.2	Số chi năm trước	(39)
3	Số phải hoàn trả	(40)
4	Số phải thanh toán	(41) = (22-40)
5	Kinh phí tạm ứng phải nộp trong kỳ	(42) = (35-23)
6	Kinh phí chuyển kỳ sau	(43)
6.1	Kinh phí còn dư	(44)
6.2	Kinh phí còn phải thanh toán	(45)
II	Kinh phí tạm ứng phải nộp sau quyết toán	(46)
1	Kinh phí tạm ứng phải nộp kỳ trước chuyển sang	(47)
2	Kinh phí tạm ứng phải nộp trong kỳ	(48) = (42)
3	Kinh phí tạm ứng đã nộp	(49)
4	Kinh phí tạm ứng phải nộp chuyển kỳ sau	(50) = (47+48-49)
III	Kinh phí thu hồi vào quỹ bảo hiểm y tế	(51)
1	Kinh phí phải thu hồi kỳ trước	(52)
2	Kinh phí phải nộp trong kỳ	(53)
3	Kinh phí kỳ trước đã nộp	(54)
4	Kinh phí phải thu hồi chuyển kỳ sau	(55) = (52+53-54)

Ý kiến của cơ quan bảo hiểm xã hội:

...............................................................................................................................................

Ý kiến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

......, ngày... tháng... năm ............

CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

......, ngày... tháng... năm ............

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

TP. KẾ HOẠCH
TỔNG HỢP
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

TP. CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1 2.568

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 04/04/2026

Tải về

Mẫu 06/BH: Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :