Mẫu số C85-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh

Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT

Mẫu biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh

Mẫu số C85-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh là mẫu biên bản được lập ra để ghi chéo về việc quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Biên bản về việc quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C85-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Năm…………………

Số:………………………………..

Căn cứ Biên bản thanh quyết toán năm .... (Mẫu C82-HD) giữa BHXH ……………và cơ sở KCB…………….

Hôm nay, ngày ……..tháng ……..năm ………tại ……………………..

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH (BHXH tỉnh):

Ông (Bà):……………………………Chức vụ:……………………………………….

Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí (Tên đơn vị nhận kinh phí):

Địa chỉ:

Số hiệu tài khoản: ………………..Mở tại: ………………………………………. …

Ông (Bà):……………………………Chức vụ:……………………………………….

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT định suất như sau:

Đơn vị tính:……….

STT	Nội dung chí	Mã số	Đơn vị đề nghị	Cơ quan BHXH duyệt	Ghi chú
A	B	C	(1)	(2)	D
1	Tổng quỹ định suất trong năm	01
2	Tổng chi phí trong định suất	02
2.1	Chi trong định suất ngoài cơ sở KCB	03
2.2	Chi trong định suất tại cơ sở KCB	04
3	Kết dư quỹ định suất	05
4	Số dư đơn vị được sử dụng	06
5	Số dư chuyển quỹ KCB năm sau	07
Cộng					x

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

Ý kiến của Cữ quan BHXH:

Ý kiến của đơn vị

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT (Ký, họ tên)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)	KẾ TOÁN TRƯỞNG (Ký, họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)