Tên cơ quan đơn vị……………………………

Mã đơn vị:……………………………………..

Số Điện thoại:…………………………………

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng

(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ giấy)

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

A

B

1

2

3

4

C

D

E

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Ốm thường

1

…

II

Ốm dài ngày

1

…

III

Con ốm

1

…

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

1

…

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

1

…

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

1

…

-

Trường hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

1

…

III

Sinh con

-

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

1

…

+

Sinh đôi

1

…

+

Sinh từ 3 con trở lên

1

…

-

Trường hợp con chết

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

·

Con dưới 2 tháng tuổi chết

1

…

·

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

1

…

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

1

…

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)

1

…

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

1

…

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

1

…

IV

Nhận nuôi con nuôi

-

Trường hợp thông thường

+

Nhận nuôi 1 con

1

…

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

1

….

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

1

…

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

-

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

1

…

+

Sinh đôi

1

…

+

Sinh từ 3 con trở lên

1

…

-

Trường hợp đứa trẻ chết

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

·

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

1

…

·

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

1

…

+

Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

·

…

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

-

Trường hợp thông thường

+

Nhận một con

1

…

+

Nhận 2 con

1

…

+

Nhận từ 3 con trở lên

1

…

-

Trường hợp con chết

+

Sau khi nhận con, con chết

·

Con dưới 2 tháng tuổi chết

1

…

·

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

1

…

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

1

…

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

1

…

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

VII

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

-

Trường hợp sinh thông thường

1

…

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

1

…

-

Sinh đôi

1

…

-

Sinh từ 3 con trở lên

1

…

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

1

…

VIII

Lao động nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con

1

…

IX

Thực hiện các biện pháp tránh thai

-

Đặt vòng tránh thai

1

…

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

1

…

C

NGHỈ DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Ốm đau

1

…

II

Thai sản

1

…

III

TNLĐ-BNN

1

…

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

(số sổ BHXH)

Đợt đã giải quyết

Lý do đề nghị điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Ghi chú

A

B

1

2

3

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Ốm thường

1

…

II

…

B

CHẾ ĐỘ …

…

Cộng