Mẫu B09c-BH: Báo cáo tổng hợp tình hình kinh phí và quyết toán kinh phí chi BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
----------------

Mẫu B09c-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài Chính)

STT

Đơn vị

Số dư năm trước chuyển sang

Điều chỉnh kinh phí năm trước chuyển sang nếu có

Kinh phí thực nhận trong năm

Tổng kinh phí được sử dụng

Kinh phí đã sử dụng đề nghị quyết toán

Kinh phí giảm

Kinh phí chưa sử dụng chuyền năm sau

Cộng

Cấp kinh phí KCB

Kinh phí ghi thu 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB

Kinh phí khác

A

B

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

1

BHXH tỉnh A

2

BHXH tỉnh B

……..

Cộng

STT

Tên Đơn vị

Tổng cộng

Cộng chi thanh toán trực tiếp

Chi thanh toán trực tiếp

Cộng chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Người bệnh trong tỉnh

Người bệnh ngoại tỉnh đến

A

B

01

02

03

04

05

1

BHXH tỉnh A

2

BHXH tỉnh B

….

Cộng

STT

Tên Đơn vị

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

A

B

1

1

BHXH tỉnh A

2

BHXH tỉnh B

Cộng

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

……..Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)