Mẫu phiếu phẫu thuật bề mặt nhãn cầu

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Cố định mi: Vành mi, Chỉ cơ trực

+ Gọt tổ chức tổn thương: KM, GM

– Kích thước: ……..mm Toàn bộ NC

– Độ sâu: 1/3, 1/2, 3/4, khác

– Đặc điểm: Tổ chức xơ, Hoại tử

+ Tách dính mi cầu: Trên, Dưới, Trong, Ngoài, Toàn bộ

+ Ghép màng ối: Kích thước: ………….. mm

– Vị trí: GM: Một phần, Toàn bộ

CM: Trên, Dưới, Trong, Ngoài, Toàn bộ nhãn cầu

– Hình thức: 1 lớp, 2 lớp, 3 lớp, Khác

+ Ghép KM rìa: Tự thân, Khác

* Vị trí: Một phần, Toàn bộ, Kích thước: …… mm

+ Kỹ thuật khâu: Mũi rời, Liên tục

Loại chỉ khâu: Nylon, Prolene, Tiêu, Khác

Cỡ chỉ: 10.0, 9.0, 8.0, Khác

– PT phối hợp: Rửa mủ TP, Cắt bè

Lấy T3 £ Ngoài bao, Phaco, Đặt IOL

Đặt khuôn, Khâu cò mi

Mô tả: ………………………………………………………….

– Thuốc tiêm: ………………… Thuốc tra: …………………….

– Băng che: Băng ép:

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………