Kính gửi: Ủy ban nhân dân²..............

1. Tổ chức đề nghị thực hiện dự án³.............................................................................

2. Người đại diện hợp pháp⁴ .............................................................................

3. Địa chỉ/trụ sở chính: .............................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................

5. Địa điểm thửa đất/khu đất đề nghị cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư⁵: ....................................

6. Tổng diện tích thửa đất/khu đất⁶ (m²): ...............................................…….., gồm:

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất ...................................................................

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân không có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất (nếu có): .............................

- Diện tích đất do cơ quan, tổ chức của Nhà nước quản lý (nếu có).......................

7. Mục đích sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất: .............................................................

8. Thời hạn sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất: ..................................................................

9. Thông tin về khả năng thực hiện dự án sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

a) Thông tin về năng lực tài chính của tổ chức: dự kiến về tổng mức đầu tư..........., vốn thuộc sở hữu.........., vốn huy động............ từ các tổ chức, cá nhân........., vốn từ ngân sách nhà nước (nếu có) ...................................................................

b) Thông tin về dự án đầu tư có sử dụng đất của tổ chức kinh tế: tên, quy mô, địa điểm, tiến độ, trong thời gian sử dụng đất có hay không có vi phạm pháp luật về đất đai ........................................................................

c) Thông tin về khả năng thỏa thuận thành công với người sử dụng đất để nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án .................................................................

d) Thông tin về đăng ký nhu cầu sử dụng đất để thực hiện dự án khi cơ quan có thẩm quyền lập/điều chỉnh quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (nếu có) ........................................................................

10. Các thông tin khác liên quan đến dự án (nếu có) ......................................................

11. Cam kết:

a) Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

b) Các cam kết khác (nếu có) ..........................................................................................