GIẤY XÁC NHẬN HOÀN THÀNH QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

………………….(2)……………………… xác nhận:

Họ và tên: ....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................

Địa chỉ cư trú:...............................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/hộ chiếu (3):....................................................................................

Ngày cấp:…..……......................….Nơi cấp:................................................

Văn bằng chuyên môn:...................................(4).........................................

Năm tốt nghiệp: ...........................................................................................

Đã thực hành tại………………(5)………..……………do.....................(6).................................... hướng dẫn và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành:...............................................................................

2. Năng lực chuyên môn (7):.......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp (8):........................................................................

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ sở hướng dẫn thực hành.

(2) Tên cơ sở hướng dẫn thực hành.

(3) Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

(4) Ghi rõ văn bằng, chuyên môn theo văn bằng đào tạo.

(5) Ghi các bộ phận chuyên môn đã thực hành.

(6) Họ và tên người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.

(7) Nhận xét cụ thể về khả năng khám bệnh, chữa bệnh theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

(8) Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.
(9) Người đứng đầu hoặc người được người đứng đầu ủy quyền ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu.