PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

Trường: ....................................................................... Lớp: ........................

1) Họ và tên học sinh (viết chữ in hoa): .............................. 2) Giới tính (Nam/Nữ): ...........

3) Dân tộc: ................................. 4) Đối tượng chính sách: ................................................

5) Ngày sinh: ....../....../.......... 6) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): .................................................

7) Học sinh khuyết tật: .........................................................................................................

8) Hộ khẩu thường trú: 8a) Tỉnh/thành phố: .................... 8b) Quận/huyện: .......................

8c) Phường/xã/thị trấn: ................ 8d) Phố/thôn: ........................... 8đ) Tổ/xóm: ................

9) Nơi ở hiện nay: 9a) Tỉnh/thành phố: ......................... 9b) Quận/huyện: ..........................

9c) Phường/xã/thị trấn: ...................... 9d) Phố/thôn: ..................... 9đ) Tổ/xóm: ................

10) Tên trung tâm ngoại ngữ mà học sinh đang theo học chương trình tiếng Anh liên kết bổ trợ, làm quen trong nhà trường ...................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN HỌC SINH

Lớp: ............. GVCN: ............................

I. Bản thân học sinh

1. Họ và tên: ........................................................................................................................

2. Giới tính (Nam, nữ): .........................................................................................................

3. Dân tộc: ...........................................................................................................................

4. Ngày tháng năm sinh: ......................................................................................................

5. Nơi sinh (Xã, Huyện, Tỉnh Chỗ ở hiện tại: (KV, (Phường) Xã, Huyện, tỉnh): ...................

6. Số điện thoại (Di động hoặc nhà riêng nếu có): ..............................................................

7. Kết quả xếp loại năm học 20... - 20... : Học tập: .............. Hạnh kiểm: ...............

8. Đã tham gia cán bộ lớp (Ghi rõ chức danh: Lớp trưởng, Lớp phó, nhóm trưởng, chi đội trưởng: ..................................................

II. Nhân thân:

9. Họ tên cha: ......................................................................................................................

Năm sinh: ............................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Nơi công tác: .......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc: ..........................................................................................................

10. Họ tên mẹ: .....................................................................................................................

Năm sinh: ............................................................................................................................

Nghề nghiệp: .......................................................................................................................

Nơi công tác: .......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc: ..........................................................................................................

(Hiện nay đang ở với ai: ghi rõ họ tên ông bà, chú bác cô dì đang ở) ............................... SĐT: ..........................

11. Hoàn cảnh gia đình (Con Thương binh, Mồ côi, Hộ nghèo, Khó khăn)..........................

Ghi rõ vài nét khái quát về hoàn cảnh gia đình hiện nay như thế nào (khó khăn, đau ốm, thu nhập của cha mẹ, hoàn cảnh anh chị em trong gia đình có gì khó khăn khăn, cần giúp đỡ):

..............................................................................................................................................

12. Sở thích học các môn: ...................................................................................................

..............................................................................................................................................

13. Năng khiếu (Các lĩnh vực Văn nghệ, TDTT, Sáng tác thơ văn, Tin học..): ....................

..............................................................................................................................................

..........., ngày .... tháng .... năm .......

PHIẾU TÌM HIỂU THÔNG TIN HỌC SINH LỚP .....

NĂM HỌC ...........

1. Họ và tên: ................................................................. Ngày sinh .....................................

Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: .........................................................................................

Điện thoại: ...........................................................................................................................

Địa chỉ email: .......................................................................................................................

Học sinh trường ............................................................................ Đoàn viên: €

2. Họ và tên cha: .................................................................................................................

Nghề nghiệp (làm gì, ở đâu?): .............................................................................................

Điện thoại: ...........................................................................................................................

3. Họ và tên mẹ: ..................................................................................................................

Nghề nghiệp (làm gì, ở đâu?): .............................................................................................

Điện thoại: ...........................................................................................................................

4. Số anh chị em: .....(Anh ...., chị ...., em....) (đang học trường nào hay làm việc ở đâu) ......................................................................

5. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: (Đánh dấu vào vào ô thích hợp)

Giàu có € Khá € Đủ ăn € Hộ cận nghèo € Hộ nghèo €

(Lưu ý: Hộ nghèo và cận nghèo phải có giấy chứng nhận, HS photo nộp kèm phiếu này)

6. Diện chính sách: Con thương binh: € xã bãi ngang: €

7. Kết quả học tập: (Sử dụng kết quả năm học ........ - ........)

Môn học yếu nhất: ....................................................................

Lý do học yếu môn đó: .............................................................................

8. Kết quả thi học sinh giỏi cấp huyện, cấp tỉnh (nếu có, ghi rõ loại giải, môn): ..................

9. Các nhiệm vụ đã làm năm lớp 8, lớp 9 (lớp trưởng, lớp phó học tập, lớp phó VTM, LĐ, chi đội trưởng, liên đội trưởng ...)..........................................................

10. Dự định tương lai:

a) Thi ĐH, CĐ nhóm môn ..................., ngành ....................... trường ................................, tại ............................

b) Ước mơ làm nghề gì? Tại sao?

..............................................................................................................................................

.............., ngày .... tháng .... năm ......