Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)

Không □

Có □

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)

Không □

Có □

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không □

Có □

8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi

Không □

Có □

9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không □

Có □

10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không □

Có □

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không □

Có □

12. Rối loạn tri giác

Không □

Có □

13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)

Không □

Có □

14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)

Không □

Có □