Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19
Hiện nay, người dân các tỉnh thành trên khắp cả nước và chúng ta có thể đăng ký tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo nhiều hình thức khác nhau. Sau đây là Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 mới nhất, mời các bạn tham khảo.
Phiếu đăng ký tiêm vacxin Covid
1. Mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 là gì?
Đơn đăng ký tiêm vắc xin covid 19 là mẫu dành cho người dân điền các thông tin các nhân để đăng ký tiêm vacxin phòng covid. Mẫu gồm các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số CMND/CCCD, SDT liên hệ, địa chỉ, Thông tin đăng ký tiêm chủng....
2. Đơn đăng ký tiêm vắc xin covid19
PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ
Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………
Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………
Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….
Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội
Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..
2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:
Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..
Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..
Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2
3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…) | Không □ | Có □ |
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …) | Không □ | Có □ |
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không □ | Có □ |
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi | Không □ | Có □ |
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không □ | Có □ |
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) | Không □ | Có □ |
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi | Không □ | Có □ |
12. Rối loạn tri giác | Không □ | Có □ |
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..) | Không □ | Có □ |
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng) | Không □ | Có □ |
..........., ngày ….tháng …..năm 2021
Người kê khai (ký, ghi rõ họ và tên) |
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Báo cáo kết quả triển khai vắc xin phòng COVID-19 hàng ngày Báo cáo tiêm vacxin Covid-19 hàng ngày
Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 Mẫu phiếu điều tra ca bệnh, yêu cầu xét nghiệm Covid
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 2022 Mẫu phiếu sàng lọc trước khi tiêm vacxin Covid
Mẫu giấy đi đường mới nhất, giấy thông hành doanh nghiệp dịch Covid Giấy đi đường về việc tham gia giao thông trong thời gian giãn cách
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu đơn đề nghị giải quyết vụ việc 2024
-
Biểu mẫu nhận hỗ trợ tiền thuê nhà theo Quyết định 08 Excel
-
Đơn xin nghỉ thai sản mới nhất 2024
-
Mẫu tờ khai cấp hộ chiếu cho trẻ em 2024 mới nhất
-
Mẫu 21A-XTĐV: Quyết định xóa tên đảng viên dự bị của đảng ủy cơ sở được ủy quyền 2024
-
Mẫu quyết định kiểm tra tài chính Đảng 2024 mới nhất
-
4 Mẫu công văn gia hạn thanh toán nợ, thời gian và cách viết 2024
-
Phiếu đề xuất nhiệm vụ môi trường năm 2024
-
Mẫu đơn xác nhận hộ gia đình trực tiếp sản xuất nông nghiệp 2024 mới nhất
-
Mẫu hợp đồng thuê nhà trọ 2024 cập nhật mới nhất