Phiếu điều tra ca mắc Covid-19
Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT năm 2021 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Sau đây là nội dung chi tiết.
Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 2021
1. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là gì?
Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được lập ra được để báo cáo, điều tra tình hình các ca mắc covid19. Mẫu gồm thông tin người báo cáo, thông tin ca bệnh mắc covid-19, Địa chỉ nơi bệnh khởi phát, diễn biến bệnh, cơ sở điều trị....
2. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19
PHIẾU ĐIỀU TRA CA MẮC COVID-19
1. Người báo cáo
a. Tên người báo cáo: __________________ | b. Ngày báo cáo: ____/___/202___ |
c. Tên đơn vị: _______________________ | d. Số CCCD (nếu có): _________ |
e. Điện thoại: ____________________ | g. Email: ________ |
2. Thông tin ca bệnh (mã bệnh nhân:_________)
a. Họ và tên bệnh nhân: ________________________
b. Ngày tháng năm sinh: __/__/___ | Tuổi (năm)___________ |
c. Giới: 1. Nam 2. Nữ | d. Dân tộc: _____________ |
e. Nghề nghiệp: _____________ | f. Quốc tịch: ___________________ |
g. Đang có thai: 1. Có, ghi rõ số tuần thai_____ | 2. Không |
3. Địa chỉ nơi sinh sống Số: ___________ | Đường phố/Thôn ấp: ___________ |
Phường/Xã: ____________________ | Quận/huyện: _________________ |
Tỉnh/Thành phố: _____________________ | Số điện thoại liên hệ: _______________ |
Địa chỉ nơi làm việc/học tập Số: _______ | Đường phố/Thôn ấp: ______________ |
Phường/Xã: ____________________ | Quận/huyện: __________________ |
Tỉnh/Thành phố: _________________ | Số điện thoại liên hệ: ____________ |
Địa chỉ nơi đăng ký thường trú Số:______ | Đường phố/Thôn ấp: ______________ |
Phường/Xã: ____________________ | Quận/huyện: __________________ |
Tỉnh/Thành phố: _________________ | Số điện thoại liên hệ: ____________ |
(Lưu ý: Nếu địa chỉ thường trú trùng với địa chỉ nơi đang sinh sống thì bỏ qua)
4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát:
a. Như trên
b. Khác, ghi rõ: _________________________________________________________
5. Ngày khởi phát: ____/_____/202___
6. Ngày vào viện: ____/_____/202___
7. Cơ sở khám chữa bệnh đang cách ly, điều trị:
_______________________________________________________________________
8. Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):
_______________________________________________________________________
9. Triệu chứng khởi phát: □ Có □ Không
Địa chỉ nơi khởi phát: □ Nơi sinh sống □ Nơi làm việc □ Khác, ghi rõ: ___________
10. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:
______________________________________________________________________
11. Tiền sử tiêm vắc xin phòng COVID-19 □ Có □ Không
Nếu có: Số mũi tiêm:
Mũi thứ nhất ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________
Mũi thứ hai ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________
12. Đối tượng lấy mẫu:
□ Ca bệnh nghi ngờ
□ Trường hợp F1
□ Trường hợp F2
□ Giám sát sốt, ho, khó thở... tại cộng đồng
□ Giám sát sốt, ho, khó thở... tại cơ sở y tế/bệnh viện
□ Vùng phong tỏa
□ Điểm nóng dịch tễ, ổ dịch: __________________________
□ Khác (ghi rõ): __________________________
13. Nguồn lây nhiễm nghi ngờ (nếu có):
- Nhóm tiếp xúc:
□ Người sống cùng nhà/cùng phòng/cùng hộ gia đình
□ Bạn tình/người yêu
□ Anh em họ hàng; người thân
□ Hàng xóm
□ Bạn bè thân thiết thường gặp
□ Người có tiếp xúc qua công việc/sinh hoạt hàng ngày
□ Người cùng làm việc/nơi làm việc
□ Người cùng đi công tác/cuộc họp
□ Người cùng trong lớp học/trường học
□ Người cùng nhóm du lịch; nhóm thăm quan; nhóm đi chơi
□ Người cùng sinh hoạt trong các câu lạc bộ
□ Người cùng đi vui chơi/liên hoan/uống rượu/đánh bài
□ Người cùng sinh hoạt tôn giáo
□ Người đi cùng phương tiện giao thông
□ Người cùng khoa/phòng điều trị
□ Nhân viên phục vụ và người chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở y tế
□ Nhân viên y tế
□ Nhập cảnh từ nước ngoài
- Ổ dịch/mốc dịch tễ/mã ca bệnh có liên quan: __________________________
- Mô tả rõ hoàn cảnh tiếp xúc với ổ dịch/ca bệnh liên quan: _______________________
14. Thông tin lấy mẫu và xét nghiệm cho kết quả dương tính:
- Ngày lấy mẫu: _________________ Loại mẫu bệnh phẩm: ____________________
- Phương pháp xét nghiệm: ________________________________________________
15. Diễn biến bệnh: Mô tả diễn biến bệnh, triệu chứng, tình trạng xét nghiệm kể từ khi phơi nhiễm với nguồn lây (nếu có) cho đến khi được đưa đi cách ly, điều trị.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Lịch trình di chuyển/ đi lại (Mô tả lịch trình đi lại theo từng ngày, từ 14 ngày trước ngày khởi phát đến khi bệnh nhân được cách ly y tế)
1. Ngày …………………..
Lịch trình:
2. Ngày …………………..
Lịch trình:
3. Ngày …………………..
Lịch trình:
4. Ngày …………………..
Lịch trình:
5. Ngày …………………..
Lịch trình:
6. Ngày …………………..
Lịch trình:
7. Ngày …………………..
Lịch trình:
8. Ngày …………………..
Lịch trình:
9. Ngày …………………..
Lịch trình:
10. Ngày …………………..
Lịch trình:
11. Ngày …………………..
Lịch trình:
12. Ngày …………………..
Lịch trình:
13. Ngày …………………..
Lịch trình:
14. Ngày …………………..
Lịch trình:
17. Kết quả điều trị:
□ Đang điều trị (Ghi rõ tình trạng hiện tại _____________________________)
□ Khỏi
□ Di chứng (ghi rõ): ______________________________________________________
□ Không theo dõi được
□ Khác (nặng xin về, chuyển viện, … ghi rõ): __________________________________
□ Tử vong (Ngày tử vong: __/__/___: Lý do tử vong ________________________)
18. Chẩn đoán cuối cùng
□ Ca bệnh lâm sàng □ Ca bệnh xác định □ Không phải COVID -19
□ Khác, ghi rõ ______________________________________________
19. Kết quả truy vết:
1. Tiền sử tiếp xúc
STT | Tiền sử tiếp xúc | Địa chỉ | Thời gian (giờ, ngày, tháng năm) |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
… |
2. Danh sách F1
TT | Họ và tên F1 | Giới | Tuổi | Số điện thoại | Địa chỉ nơi ở hiện tại | Mối quan hệ và hoàn cảnh tiếp xúc với người bệnh | Ngày tiếp xúc lần cuối | Sức khoẻ hiện tại |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
… |
Điều tra viên | Ngày ….. tháng ….. năm 202 … |
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Mẫu giấy đi đường mới nhất, giấy thông hành doanh nghiệp dịch Covid Giấy đi đường về việc tham gia giao thông trong thời gian giãn cách
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 2022 Mẫu phiếu sàng lọc trước khi tiêm vacxin Covid
Báo cáo kết quả triển khai vắc xin phòng COVID-19 hàng ngày Báo cáo tiêm vacxin Covid-19 hàng ngày
Bản cam kết thực hiện phòng, chống dịch COVID-19 của đơn vị cung cấp dịch vụ suất ăn với chủ doanh nghiệp Mẫu cam kết PCD COVID-19 cho CSSXKD
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
4 Mẫu bản giải trình 2024 mới nhất
-
Cách điền phiếu báo thay đổi hộ khẩu nhân khẩu CT01 2024
-
Đề cương Tuyên truyền kỷ niệm 76 năm Ngày Thương binh Liệt sỹ (27/7/1947 – 27/7/2023)
-
Mẫu tờ khai cấp hộ chiếu cho trẻ em 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm cháy nổ bắt buộc 2024 mới nhất
-
Mẫu thông báo nghỉ lễ 30/4 và 1/5 2024
-
Hướng dẫn điền mẫu 01/PLI Báo cáo tình hình sử dụng lao động 2022 Nghị định 145
-
Mẫu biên bản kiểm tra tình trạng xe mới nhất
-
Quyết định ban hành nội quy phòng cháy và chữa cháy 2024 mới nhất
-
Mẫu bìa bài thu hoạch 2024