PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên: ............................................ Ngày sinh: /............ /................ Nam □ Nữ □

CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):............................. Số... điện thoại:................................

Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................................

Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm mũi 1, loại vắc xin:.............................. Ngày tiêm:.........................................

□ Đã tiêm mũi 2, loại vắc xin:.............................. Ngày tiêm:.........................................

□ Đã tiêm mũi 3, loại vắc xin:.............................. Ngày tiêm:.........................................

I. Sàng lọc

II. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất ^□

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 ^□

- Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a ^□

- Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 4 ^□

- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9. ^□

Lý do:.....................................................................................................................

Thời gian: ....giờ....phút, ngày …tháng …năm….

___________________________

^a Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vắc xin để chỉ định loại vắc xin được phép sử dụng

^b Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm

^c Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở

^d Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi

^e Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4355/QĐ-BYT ngày 10 tháng 09 năm 2021)

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ……………………………………..…… Ngày sinh …………….…Nam □ Nữ □.

CCCD:...…………………………………..…… Số điện thoại: …………………………….…

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………

Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………….. ……………………

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..……………………………………………………….

I. Sàng lọc

II. Kết luận:

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

** Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi.

*** Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở....