Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm chủng vắc xin Covid-19 2024

Phiếu Chấp Thuận Tiêm Chủng Vắc-xin COVID-19

Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19 ban hành kèm theo Quyết định 3588/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn tổ chức buổi tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19. Mời các bạn tham khảo và tải về.

Dưới đây là 2 mẫu phiếu đồng ý tiêm chủng trước khi tiêm vắc xin Covid-19 của trẻ em và người lớn theo quy định mới nhất của Bộ y tế sử dụng trong quá trình tiêm chủng vắc xin cho người dân.

Phiếu đồng ý tiêm chủng trước khi tiêm vắc xin Covid-19

1. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo Công văn 1535
2. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19 cho trẻ em
3. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19
4. Các bước thực hiện tiêm chủng vắc xin

1. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm chủng vắc xin Covid-19 theo Công văn 1535

Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm chủng vắc xin Covid-19 mới nhất được ban hành theo Công văn 1535/BYT-DP năm 2022 về tiêm vắc xin phòng COVID-19 cho trẻ từ 5 đến dưới 12 tuổi. Cha mẹ, người giám hộ thực hiện ký Phiếu đồng ý tiêm chủng. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn tham khảo.

MẪU PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

(Ban hành kèm theo Công văn số 1535/BYT-DP ngày 28 tháng 03 năm 2022 của Bộ Y tế)

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.

2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ…hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.

3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, cha mẹ hoặc người giám hộ cần liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời.

Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:

Đồng ý cho trẻ tiêm chủng □ Không đồng ý cho trẻ tiêm chủng □

Họ tên cha/mẹ hoặc người giám hộ: .................................................................

Số điện thoại: ....................................................................................................

Họ tên trẻ được tiêm chủng:..............................................................................

............, ngày......tháng.....năm 202…
Cha/mẹ hoặc người giám hộ
(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19 cho trẻ em

Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19 cho trẻ em dành cho trẻ từ 12 - 17 tuổi theo lộ trình từ lứa tuổi cao đến thấp (tiêm trước cho lứa tuổi từ 16 - 17 tuổi và hạ dần độ tuổi) theo tiến độ cung ứng vắc xin và tình hình dịch tại địa phương. Mẫu được ban hành theo Công văn 8688/BYT-DP năm 2021 về tiêm vắc xin phòng COVID-19 cho trẻ em của Bộ y tế. Mời các bạn tham khảo nội dung chi tiết của mẫu dưới đây.

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.

2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ... hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.

3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời. Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:

Đồng ý cho trẻ tiêm chủng □ Không đồng ý cho trẻ tiêm chủng □

Họ tên cha/mẹ hoặc người giám hộ: ..............................................................................

Số điện thoại: ...............................................................................................................

Họ tên trẻ được tiêm chủng:...........................................................................................

......, ngày.......tháng.....năm 202… .
Cha/mẹ hoặc người giám hộ
(Ký, ghi rõ họ tên)

3. Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm vắc xin Covid-19

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 vẫn cần thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.

2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ.... hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.

3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời.

Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:

Đồng ý tiêm chủng □ Không đồng ý tiêm chủng □

Họ tên người được tiêm chủng:......................................................................................

Số điện thoại:...............................................

...., ngày...tháng .... năm 2021

(Ký, ghi rõ họ tên)

4. Các bước thực hiện tiêm chủng vắc xin

Các bước thực hiện tiêm chủng quy định như sau:

Bước 1: Tiếp nhận và phân loại đối tượng đến tiêm chủng tại nơi tiếp đón; Hướng dẫn, kiểm tra đối tượng tiêm chủng và người nhà đi cùng thực hiện khai báo y tế điện tử; Phát khẩu trang cho đối tượng tiêm chủng (nếu đối tượng không mang); Thực hiện đo thân nhiệt cho đối tượng tiêm chủng.

Bước 2: Cung cấp phiếu đồng ý tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Hướng dẫn này để người được tiêm chủng đọc, điền thông tin và ký nếu đồng ý tiêm chủng.

Bước 3: Sàng lọc đối tượng trước khi tiêm chủng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Tư vấn cho đối tượng tiêm chủng, người giám hộ về tác dụng, lợi ích của việc sử dụng vắc xin và giải thích những phản ứng có thể gặp sau tiêm chủng. Thông báo cho đối tượng tiêm chủng, người giám hộ về tác dụng, liều lượng, đường dùng của loại vắc xin được tiêm chủng. Tư vấn các thông tin về theo dõi sau tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19.

Bước 4: Thực hiện tiêm chủng theo đúng chỉ định, bảo đảm an toàn theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 12/11/2018 của Bộ Y tế.

Như vậy, người được tiêm chủng phải đọc, điền thông tin và ký vào Phiếu đồng ý tiêm chủng nếu đồng ý tiêm chủng.

Sau khi tiêm chủng, cơ sở tiêm chủng phải theo dõi người được tiêm chủng ít nhất 30 phút sau tiêm chủng và hướng dẫn gia đình hoặc đối tượng tiêm chủng để theo dõi tại nhà trong vòng 24 giờ và tiếp tục theo dõi trong vòng 07 ngày sau tiêm chủng về các dấu hiệu: toàn trạng, tinh thần, ăn, ngủ, thở, phát ban, triệu chứng tại chỗ tiêm, thông báo cho nhân viên y tế nếu có dấu hiệu bất thường.

Liên hệ với bệnh viện hoặc các cơ sở y tế nếu sau tiêm chủng có một trong các dấu hiệu như sốt cao (≥39°C), tím tái, khó thở... hoặc khi phản ứng thông thường kéo dài trên 24 giờ sau tiêm chủng.Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng phải tiến hành cấp cứu, điều trị và báo cáo Sở Y tế trong thời hạn 24 giờ kể từ thời điểm tiếp nhận người bị tai biến...

Trên đây Hoatieu.vn đã gửi tới các bạn Mẫu phiếu đồng ý tham gia tiêm chủng vắc xin Covid-19 cùng các thủ tục đăng ký tiêm chủng mới nhất do Bộ y tế ban hành.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.