Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)
Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) mới nhất
Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) là mẫu bản kê được lập ra để kê về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế. Mẫu bản kê nêu rõ thông tin các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh, thông tin của người kê thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh tại đây.
Mẫu giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)
Nội dung cơ bản của mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) như sau:
Số HS: 50……/………………/CS-BHYT | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế
(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay ...., Giám định tại 01 bệnh viện ...., Giám định tại 02 bệnh viện ....., Giám định tại 03 bệnh viện trở lên ......, Giám định ngoại tỉnh ........ )
1. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
2. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
3. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
4. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
5. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
6. Họ và tên: ...................................................................................................
7. Địa chỉ: ........................................................................................................
8. Điện thoại:………………………………………………. Fax: .........................
STT | Loại giấy tờ, biểu mẫu | Số lượng |
(1) | (2) | (3) |
1. | Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (Mẫu 07/GĐYT, 01 bản) | |
2. | Bản giấy tờ tùy thân có ảnh, (01 bản) | |
3. | Bản chính hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (01 bản) | |
4. | Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản) | |
5. | Bản sao giấy ra viện, (01 bản) | |
6. | Giấu ủy quyền, (01 bản, nếu có) | |
7. | Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) | |
8. | Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) | |
9. | Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) |
............., ngày...tháng...năm... | |
Cán bộ TNHS | Người nộp hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Tham khảo thêm
Danh sách cơ sở KCB ban đầu tuyến tỉnh, trung ương năm 2017 Danh sách cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, trung ương
Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa bệnh BHYT
Danh sách cơ sở KCB ban đầu tuyến xã, huyện năm 2017 Danh sách cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, huyện
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Hướng dẫn cá nhân tự hoàn thuế TNCN các năm cũ
-
Mẫu thông báo tạm ngừng kinh doanh dịch vụ kế toán 2024
-
Mẫu biên bản huỷ hóa đơn 2024 mới nhất
-
Mẫu công văn giải trình với cơ quan thuế 2024
-
Mẫu sổ tiền gửi ngân hàng năm 2024
-
Mẫu đơn đăng ký thang bảng lương 2024
-
Mẫu biên bản bàn giao công tác kế toán 2024
-
Mẫu S1-HKD: Sổ chi tiết doanh thu bán hàng hóa, dịch vụ 2024
-
Mẫu 02/QTT-TNCN: Tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân 2024
-
Mẫu báo cáo tổng hợp tồn kho 2024 mới nhất