Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh
Giấy khám sức khỏe cho học sinh
Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh là mẫu giấy được lập ra để ghi chép lại việc khám sức khỏe của học sinh. Mẫu giấy khám sức khỏe nêu rõ thông tin của học sinh, tiền sử bệnh tật, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh như sau:
..................... ..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: /GKSK-......... |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): ...................................................................................
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:........................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............cấp ngày..../.../....
Tại .................................................................................................................
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ: ........................................................
Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................
Lý do khám sức khỏe: ..................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ..........................................................
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ......................)
b) Tiêm chủng:
STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
Có | Không | Không nhớ rõ | ||
1 | BCG | |||
2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
3 | Sởi | |||
4 | Bại liệt | |||
5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
6 | Viêm gan B | |||
7 | Các loại khác |
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không □
- Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
......................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
................, ngày...tháng...năm... | |
Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ) (Ký và ghi rõ họ, tên) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ............................cm; Cân nặng: .................. kg; Chỉ số BMI: ........
Mạch: .....................lần/phút; Huyết áp:.................. /.................. mmHg
Phân loại thể lực:......................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
1. Nhi khoa a) Tuần hoàn: ............................................................................... b) Hô hấp: .................................................................................... c) Tiêu hóa: ................................................................................. d) Thận-Tiết niệu:............................................................................. đ) Thần kinh-Tâm thần: ................................................................................................ e) Khám lâm sàng khác:............................................................................................... 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:..........Mắt trái: ...........Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái ................ b) Các bệnh về mắt (nếu có):.......................................................... 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:................m; Nói thầm:........................m Tai phải: Nói thường:...............m; Nói thầm:.......................m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................………......................................... 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:....................................................... + Hàm dưới: ................................................................................. b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)....................................... ....................................................................................................... | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ .................. .................. .................. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả:............................................................................................ ......................................................................................................... .......................................................................................................... | ........................... ........................... ........................... ........................... |
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường..........................................................................
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................................
.............., ngày...tháng...năm... | |
NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh
Tham khảo thêm
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe Giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới
Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự năm 2024 mới nhất Mẫu phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo Thông tư 105/2023/TT-BQP
Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2024 Giấy chứng nhận sức khỏe mới nhất theo Thông tư 32/2023/TT-BYT
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Giấy giới thiệu người vào Đảng mẫu 3-KNĐ cập nhật mới nhất 2024
-
Mẫu báo cáo thành tích gia đình văn hóa tiêu biểu 2024 mới nhất
-
Mẫu quyết định công nhận gia đình văn hóa 2024 mới nhất
-
Đơn xin xác nhận tạm hoãn nghĩa vụ quân sự 2024
-
Trọn bộ biểu mẫu kết nạp đảng, công nhận đảng viên chính thức 2024
-
Mẫu 21A-XTĐV: Quyết định xóa tên đảng viên dự bị của đảng ủy cơ sở được ủy quyền 2024
-
Mẫu 08/CK-TNCN: Mẫu cam kết thuế TNCN 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy bảo đảm giới thiệu thanh niên vào đoàn mới nhất 2024
-
Kịch bản chương trình hội nghị lấy phiếu tín nhiệm
-
Đăng ký sửa đổi, bổ sung nội dung tổ chức hội chợ, triển lãm thương mại 2024