Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu là gì? Mẫu đơn đề nghị gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây của hoatieu.vn để có thể hiểu rõ hơn nh

1. Định nghĩa mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu là gì?

Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu là mẫu đơn được lập ra để đề nghị về việc cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu. Mẫu nêu rõ nội dung đề nghị... Mẫu được ban hành theo Quyết định 1617/QĐ-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải.

2. Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU

APPLICATION FOR ISSUING CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE

Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển)

To: (Name of the Register of Ship)

Tên chủ tàu ......................................................................................................................

Name of shipowner:

Địa chỉ: ............................................................................................................................

(Address)

Tên người khai thác tàu (nếu có): ....................................................................................

Name of Operator (if any):

Địa chỉ (Address): ...........................................................................................................

Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001 cho tàu dưới đây:

Kindly request to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for bunker oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 for the following ship:

Tên tàu: ............................................................................................................................

Name of Ship

Quốc tịch: ........................................................................................................................

Flag Stale of Ship

Hô hiệu/Số IMO: .............................................................................................................

Call sign/IMO Number

Cảng đăng ký: ..................................................................................................................

Port of Registry

Loại tàu: ..........................................................................................................................

Type of Ship

Tổng dung tích: ...............................................................................................................

Gross Tonnage

Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh:

Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s)

Tên (Name): ..........................................................…......................................................

Địa chỉ (Address): ..........................................................................................................

Tên (Name): .........................................….......................................................................

Địa chỉ (Address): ..........................................................................................................

Loại hình bảo đảm: ..........................................................................................................

Type of Security

Thời hạn bảo đảm: ..........................................................................................................

Duration of Security:

Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: ........................................................................

Name and Address of the Re- insurance Organization

Loại hình tái bảo hiểm: ...................................................................................................

Type of Re-insurance

Thời hạn tái bảo hiểm: ....................................................................................................

Duration of Re-insurance:

……… Ngày ….. tháng …. năm ….. …Date………………… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (signature, full name and seal)

Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.