Mẫu phiếu phẫu thuật glôcôm

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

Cố định nhãn cầu: Vành mi, Chỉ cơ trực, Chỉ giác mạc

Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ….. Giờ Đáy cùng đồ, Đáy vùng rìa

Tình trạng bao Tenon: Bình thường, Dày, Xơ

Ức chế tạo xơ: 5FU, MMC, Collagen, Màng ối

Khác …………………………………….

Vị trí: Trên nắp CM, Dưới nắp CM, Cả hai vị trí, Thời gian …phút

Lạng bớt bao Tenon: Có, Không

Cắt bỏ lớp thượng CM: Có, Không

Vạt CM: Vạt CM thứ nhất: kích thước ….. x ….. mm

Vạt CM thứ hai: …..x…..mm

Chọc TP: Có, Không

Cắt mẩu bè: Vị trí vùng bè, Trước bè, Rạch bè

Bộc lộ ống Schlemm, Cắt thành ngoài ống, Bóc thành trong ống

Cắt mống mắt: Có, Không, Ngoại vi, Khu vực

Tình trạng thể mi: Phì đại, Bình thường, Không rõ

Khâu nắp CM: số mũi …………; Chỉ rút: có, không, Loại chỉ ……..

Tái tạo TP: Nước, Hơi

Khâu KM: Khâu vắt, Mũi rời ….mũi Nylon, …../0 Vicryl, …/0

Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật: ………………………

Tiêm mắt: Không, Dưới KM, CNC, Thuốc …………………….

Thuốc tra mắt: …………………………… Băng ……………………….

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………