CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN KHÔNG HÀNH NGHỀ
Y TƯ NHÂN TẠI HÀ NỘI

Kính gửi: Sở Y tế Hà Nội

Tên tôi là:..................................................................... năm sinh:..............................

Trình độ chuyên môn:................................................................................................

Tốt nghiệp năm:........................................... Số hiệu bằng tốt nghiệp:......................

Tại trường:................................................................................................................

Địa chỉ thường trú:....................................................................................................

Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................

Cơ quan đang công tác / đã về hưu/ đã nghỉ việc:...................................................

..................................................................................................................................

Tôi làm đơn này kính đề nghị Sở Y tế Hà Nội xác nhận cho tôi hiện nay không đăng ký hành nghề Y, Dược tư nhân trên địa bàn Thành phố Hà Nội, để tạo điều kiện thuận lợi cho tôi xin đăng ký hành nghề tại tỉnh.............................

Tôi xin gửi kèm đơn này các giấy tờ sau:

1. Bản sao hợp pháp bằng cấp chuyên môn.
2. Bản sao hợp pháp hộ khẩu.
3. Đối với những trường hợp đã được Sở y tế hoặc Bộ Y tế cấp chứng chi hành nghề hoặc GCN đủ điều kiện hành nghề thì phải trả lại chứng chỉ hành nghề và GCN đủ điều kiện hành nghề bản gốc kèm theo giấy xác nhận cơ sở đã đóng cửa hạ biển ngừng hoạt động của Sở y tế (đối với doanh nghiệp, phòng khám đa khoa) hoặc của Phòng y tế quận, huyện (đối với hộ kinh doanh cá thể).

Tôi xin chân thành cảm ơn!