Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa

Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Tải về

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa là mẫu đơn đề nghị được cá nhân lập ra và gửi tới Sở Y tế Hà Nội để đề nghị về việc cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa. Mẫu đơn nêu rõ thông tin người làm đơn... Mẫu mới nhất ban hành theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

Đơn xin cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa
2. Hướng dẫn xin giấy phép mở phòng khám tư nhân mới nhất
- Hồ sơ xin cấp Giấy phép hoạt động phòng khám tư nhân
- Trình tự, thủ tục mở phòng khám tư nhân

1. Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

…… ¹ …….., ngày.... tháng... năm 20 ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ........................²..............................

Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: ......................................................................

Địa điểm:³ ............................................................................................................................

Điện thoại: ............................... Số Fax : ............................... Email (nếu có): .....................

Thời gian làm việc hằng ngày: ............................................................................................

(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁴:

1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh⁵:
- Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước	□
- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	□
- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	□
2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	□
3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□
4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□
5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định này.	□
6. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	□
7. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với trường hợp bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu ngoài bệnh viện	□
8. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến	□
9. Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh	□
10. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng không trong trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài	□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

_______________

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động.

³ Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

⁴ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Hướng dẫn xin giấy phép mở phòng khám tư nhân mới nhất

Hồ sơ xin cấp Giấy phép hoạt động phòng khám tư nhân

Căn cứ Điều 43 Nghị định 109/2016/NĐ-CP, hồ sơ xin Giấy phép mở phòng khám tư nhân bao gồm:

* Thành phần hồ sơ:

STT	Tên tài liệu	Loại tài liệu
1	Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo Mẫu 01 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP	Bản chính
2	Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.	Bản sao
3	Chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; người phụ trách bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;	Bản sao
4	Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm đăng ký người hành nghề và người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề) theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP;	Bản chính
5	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP	Bản chính
6	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn	Bản chính
7	Điều lệ tổ chức và hoạt động	Bản chính
8	Danh mục chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất trên cơ sở danh mục chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;	Bản chính

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Trình tự, thủ tục mở phòng khám tư nhân

Bước 1: Nộp hồ sơ

Cơ sở kinh doanh nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện đến Sở Y tế tại nơi đặt cơ sở khám chữa bệnh.

- Trường hợp nộp trực tiếp: Cơ quan tiếp nhận ghi phiếu tiếp nhân hồ sơ cho người nộp hồ sơ;

- Trường hợp nộp qua đường bưu điện: trong thời hạn 03 ngày, tính từ thời điểm nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ cho người nộp hồ sơ.

Bước 2: Tiếp nhận và giải quyết hồ sơ

- Trường hợp hồ sơ hợp lệ: Cơ quan tiếp nhận phải cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở kinh doanh trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ.

- Trường hợp hồ sơ không hợp lệ: Cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động để hoàn chỉnh hồ sơ trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả

* Lệ phí giải quyết: 4,3 triệu đồng (theo Thông tư 11/2020/TT-BTC).

Đánh giá bài viết

1 2.168