Kính gửi:..............................

1. Tên người nộp thuế (ghi theo đăng ký thuế):.......................

2. Mã số thuế:.......................

3. Địa chỉ trụ sở (ghi theo địa chỉ trụ sở của tổ chức đã đăng ký thuế):.......................

4. Địa chỉ kinh doanh (ghi theo địa chỉ đăng ký kinh doanh của hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh đã đăng ký thuế):.......................

5. Thông tin đại lý thuế (nếu có):.......................

a) Tên:.......................

b) Mã số thuế của đại lý thuế:.......................

c) Số hợp đồng đại lý thuế: ngày ký hợp đồng:.......................

6. Lý do đăng ký chuyển địa điểm:.......................

…………………..

7. Hồ sơ đính kèm:

……………………………

Người nộp thuế cam kết về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của văn bản này./.

Ghi chú:

Người nộp thuế là tổ chức không phải đóng dấu khi đăng ký thuế và hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh không phải đóng dấu vào văn bản này.