Mẫu phiếu phẫu thuật thể thủy tinh

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Cố định nhãn cầu: Vành mi, Chỉ cơ trực

2. Tình trạng T3: Đục nhân, Đục vỏ, Đục dưới bao, Đục chín

Đục quá chín, Đục căng phồng, Lệch TTT, DK trong Tphòng

Độ cứng của nhân: Còn trong, Độ I, Độ II

Độ III, Độ IV, Độ V

3. Mở KM rìa: Không, Có, kinh tuyến: ………… giờ

4. Mở vào TP: Giác mạc, Vùng rìa, Củng mạc

Vị trí: kinh tuyến ……. giờ Kích thước ………. mm

5. Nhuộm bao: Có, không

6. Xé bao trước T3, Mở bao hình tem thư

7. Tách nhân, Xoay nhân: khó khăn, dễ dàng

8. Đẩy nhân ra ngoài Chất nhầy: Có, không

9. Tán nhân: năng lượng….%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy..…

10. Hút chất T3: IA, Kim hai nòng

11. Đặt IOL: Mềm, Cứng, Đặt bằng pince

Bằng súng, Đặt trong túi bao, Rãnh thể mi

Cố định IOL củng mạc

12. Rách bao sau: không, Có: Vị trí rách….. Kích thước…….

Cắt bao su: Không, Có, Cắt bằng kéo, Máy cắt DK

Cắt mống mắt ngoại vi: Không, Có, vị trí ……………………….

Phục hồi vết mổ: Bơm phù, Khâu vắt

Khâu mũi rời, ………. mũi Loại chỉ ……./0

Diễn biến khác: …………………………………………………

Tiêm mắt: Không, Có, Dưới KM, CNC, Loại thuốc: ………….

Tra mắt ……………………….. Băng …………………………………..

..........., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………