Mẫu phiếu phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt bè

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

- Cố định nhãn cầu: Vành mi, Chỉ cơ trực, Chỉ giác mạc

- Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ……. giờ Đáy cùng đồ, Đáy vùng rìa

- Tình trạng bao Tenon: Bình thường, Dày, Xơ

- Ức chế tạo sơ: 5FU, MMC, Khác ……………………

Vị trí: Trên nắp CM, Dưới nắp CM, Cả hai vị trí, Thời gian áp thuốc ….. phút

- Lạng bớt bao Tenon: Có, Không

- Tạo vạt CM, vị trí …….., kích thước ……x…..mm

- Mở vào TP: Giác mạc, Vùng rìa, Củng mạc

Vị trí: kinh tuyến …………….. giờ Kích thước …………………..mm

- Nhuộm bao: Có, không

- Xé bao trước TTT, Mở bao hình tem thư

- Tách nhân Xoay nhân: khó khăn, dễ dàng

- Đẩy nhân ra ngoài Chất nhầy: Có, Không

- Tán nhân: năng lượng…%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy ……

- Hút chất TTT: IA £ Kim hai nòng

- Đặt IOL: Mềm, Cứng, Đặt bằng pince, Bằng súng

Đặt trong túi bao, Rãnh thể mi, Cố định IOL củng mạc

- Cắt mẩu bè: Vị trí vùng bè, Trước bè

- Cắt mống mắt: Có, Không, Ngoại vi, Khu vực

- Phục hồi vết mổ: Bơm phù Khâu vắt Khâu mũi rời số mũi: ……, loại chỉ ……./0

- Khâu nắp CM: số mũi ……, loại chỉ ……./0

- Tái tạo TP: Nước, Hơi,

- Khâu KM: Nylon,…./0 Vicryl, …../0 Khâu vắt, Mũi rời, ….. mũi

- Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật:……………..……….

- Thuốc tra mắt: ………………………………………………..

- Tiêm mắt: Không, Có, Dưới KM, CNC, Thuốc ……………………………………………………..

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………