Mẫu phiếu gửi bệnh phẩm xét nghiệm

Mẫu phiếu gửi bệnh phẩm để xét nghiệm

Mẫu phiếu gửi bệnh phẩm để xét nghiệm là mẫu phiếu được lập ra để ghi chép về việc gửi bệnh phẩm để xét nghiệm. Mẫu nêu rõ nội dung thông tin của bệnh phẩm... Mẫu được ban hành theo Thông tư 07/2016/TT-BNNPTNT. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu gửi bệnh phẩm để xét nghiệm như sau:

Kính gửi: ………………………………………………….

- Họ và tên người gửi bệnh phẩm*: ……………………………………………………..

- Địa chỉ người gửi mẫu bệnh phẩm: ……………………………………………………

- Số CMND (nếu có): ………………..……………………………………………………

- Số điện thoại: ……………………..………. Fax: ………………………………………

- Email: …………………………………………………………………………………….

1. Thông tin về mẫu:

- Nơi lấy mẫu*: ………………………....................................................………………

- Loài vật*: …………………………..............................................…………………….

- Lứa tuổi:…………………… - Giống: …………………. - Tính biệt: ………………...

- Loại bệnh phẩm*: …………………………………..……………………………………

- Số lượng*: ……………………………………………….. mẫu

- Ngày lấy mẫu*: …………………………………………………………………………

- Vắc-xin (chủng/ loại vắc-xin)*: …………………………………..……………………..

- Thời gian tiêm vắc-xin: ………………………………………………………………….

- Tình trạng bệnh phẩm: ………………………………………………………………….

2. Diễn biến bệnh* (trong trường hợp nghi mắc bệnh):

- Ngày bị bệnh: ………………………………………………………………………….

- Tổng đàn: ………………… con - Số mắc bệnh: ………….. con - Số chết: ………………. con

- Thuốc điều trị: …………………………………….…………………………………..

- Thời gian điều trị: …………………………………………………………………….

- Triệu chứng: ……………………………............……………………………………..

- Bệnh tích: …………………………………………….........………………………….

3. Yêu cầu xét nghiệm*:

*: Các thông tin bắt buộc phải khai báo.

(Tôi xin đảm bảo các thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm).

Thời gian dự kiến trả lời kết quả xét nghiệm:

Phương thức trả kết quả xét nghiệm:

Mẫu phiếu gửi bệnh phẩm để xét nghiệm