Số hồ sơ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên:

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản)

2.

Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản)

3.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

Trường hợp đối với học sinh, sinh viên có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm:

1.

Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người)

II.

Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

1.

Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT (02 bản)

2.

Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học (mẫu C83-HD, 02 bản)

III.

Hồ sơ khác:

….

………………………………………………………………………………………………………………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS bằng USB bằng email

............., ngày...tháng...năm...

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)