Mẫu bệnh án ngoại trú y học cổ truyền 2019

Bệnh án y học cổ truyền cho bệnh nhân ngoại trú

Bệnh án ngoại trú y học cổ truyền

Mẫu bệnh án ngoại trú y học cổ truyền 2019 là biểu mẫu bệnh án y học cổ truyền dành cho các bệnh nhân điều trị ngoại trú. Mẫu bệnh án được ban hành theo Quyết định 1941/QĐ-BYT 2019 của Bộ y tế.

Mẫu bệnh án y học cổ truyền ngoại trú

Nội dung mẫu bệnh án ngoại trú y học cổ truyền

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN

Bệnh viện…..………………..

Khoa:…………………………

Buồng:………………….........

BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ

Y HỌC CỔ TRUYỀN

Số vào viện: ……………………..

Số lưu trữ: ………………………..

Mã người bệnh:………………….. Mã YT:……………………………

PHẦN I: PHẦN CHUNG

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa): ................................................. 2. Ngày tháng năm sinh: Tuổi ...........

3. Giới:........ 1. Nam......... 2. Nữ .............4. Nghề nghiệp:....................................................

5. Dân tộc: ..............................................………… 6. Quốc tịch:...........................................

7. Địa chỉ hiện tại: Số nhà ............ Thôn, phố: ............................. Xã, phường:....................

Huyện (Q, Tx, Tp):........................... Tỉnh, thành phố:...........................................................

8. Nơi làm việc:......................................................................................................................

9. Đối tượng: 1.BHYT.............. 2.Thu phí................. 3.Miễn .................4.Khác....................

10. BHYT giá trị từ ngày .......tháng .... năm ....

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:......................................................................

..............................................................................số điện thoại:.........................................

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ............ giờ........phút ngày....…./...…../..........….

13. Trực tiếp vào Khoa Khám bệnh

14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác

Khoa Ngày /tháng /năm

15. Vào khoa ......Giờ.....phút....…../........../...........

16. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK

- Chuyển đến ..........................................................................

.................................................................................................

17. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................

1. Ra viện 2. Chuyển viện 3. Trốn viện 4. Xin ra viện

18. Tổng số ngày điều trị :

III. CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN THEO YHHĐ MÃ

CHẨN ĐOÁN THEO YHCT MÃ

19. Nơi chuyển đến:

20. Khoa Khám bệnh:

- Bệnh chính:

- Bệnh kèm theo:

+ Thủ thuật

21. Ra viện:

- Bệnh chính:

- Bệnh kèm theo:

+ Tai biến + Biến chứng

22. Nơi chuyển đến:

23.Khoa Khám bệnh:

- Bệnh chính:

- Bệnh kèm theo:

+ Thủ thuật

24. Ra viện:

- Bệnh chính:

- Bệnh kèm theo:

+ Tai biến + Biến chứng

IV. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

25. Khỏi... 26. Đỡ.... 27. Không thay đổi.....

Giám đốc Trưởng khoa

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

28. Nặng hơn..... 29. Tử vong.........

Ngày . . . tháng . . . năm . . . . .

Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh

(Ký và ghi rõ họ tên)

PHẦN II: BỆNH ÁN

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. LÝ DO VÀO VIỆN:

II. BỆNH SỬ:

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

+ 1. Dị ứng 2. Rượu 3. Ma tuý 4. Thuốc lá 5. Khác

Mô tả (nếu có):

.................................................................................................................................................................................. ....................................

+ Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: ........................................................................................................................

2. Gia đình:

IV. KHÁM BỆNH

4.1 Khám toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động…)

...................................................................................................................

4.2 Khám bộ phận:

Tuần hoàn:

Hô hấp:

Tiêu hóa:

Tiết niệu - sinh dục:

Thần kinh:

Cơ xương khớp:

Tai - Mũi - Họng:

Răng - Hàm - Mặt:

Mắt:

Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác (nếu có):

....................................................................................................................................................................................

V. TÓM TẮT KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

........................................................................................................................................................

VI. CHẨN ĐOÁN:

- Bệnh chính:

- Bệnh kèm theo (nếu có):

- Phân biệt:

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. VỌNG CHẨN:

II. VĂN CHẨN:

.......................................................................................................................................................

III. VẤN CHẨN:

IV. THIẾT CHẨN:

1. Xúc chẩn:

........................................................................................................................................................

2. Mạch chẩn:

+ Mạch tay trái:

+ Mạch tay phải:

V. TÓM TẮT TỨ CHẨN:

IV. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:

...............................................................................................................................................

VII. CHẨN ĐOÁN:

1. Bệnh danh:

2. Bát cương:

3. Nguyên nhân:

4. Tạng phủ:

5. Kinh mạch:

6. Định vị bệnh (dinh, vệ, khí, huyết):

C. ĐIỀU TRỊ

I. Y HỌC CỔ TRUYỀN:

1. Pháp điều trị:

2. Phương:

- Phương dược:...........................................................................................................................

- Phương pháp điều trị không dùng thuốc:..................................................................................

.....................................................................................................................................................

II. Y HỌC HIỆN ĐẠI: Hướng điều trị (Phương pháp điều trị, chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc, ... ):

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. DỰ HẬU (TIÊN LƯỢNG):..............................................................................................................................

..............................................................................................................................................

. . .giờ . . . . . . ngày . . . . . tháng . . . . năm. . . . . . .

Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh

(Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN

1. Lý do vào viện:

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

3. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:

4. Chẩn đoán vào viện:

- Y học hiện đại: Bệnh chính:

Bệnh kèm theo:

- Y học cổ truyền: Bệnh chính:

Bệnh kèm theo:

5. Phương pháp điều trị:.

- YHHĐ:

- YHCT:

6. Kết quả điều trị: 1. Khỏi 2. Đỡ 3. Không thay đổi 4. Nặng hơn 5. Tử vong

7. Chẩn đoán ra viện

- Y học hiện đại: Bệnh chính:

Bệnh kèm theo:

- Y học cổ truyền: Bệnh chính:

Bệnh kèm theo:

8. Tình trạng người bệnh khi ra viện:

9. Hướng điều trị và các chế độ tiếp:

Ngày……..tháng……năm……

Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh

(Ký, ghi rõ họ tên)

BỆNH VIỆN ............................ KHOA.........................................		PHIẾU ĐIỀU TRỊ Tờ số................		Số vào vịện:..................... Buồng:............................. Giường:...........................
Họ tên người bệnh ..................................................……Tuổi..........................Giới…........................................ Chẩn đoán
NGÀY GIỜ	DIỄN BIẾN BỆNH		Y LỆNH ĐIỀU TRỊ