ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN

Bệnh viện……………………

Khoa:…………………………

Buồng: . . . . Giường: . . . . .

BỆNH ÁN NỘI TRÚ

Y HỌC CỔ TRUYỀN

Số vào viện:………………………

Số lưu trữ: ………………………..

Mã người bệnh:………………….

Mã YT:……………………………

12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày....…./...…../..........….

13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị

14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác

- Vào viện do bệnh này lần thứ

Khoa Ng /th /năm Ngày ĐT

15. Vào khoa ......Giờ.....phút....…/....../...........

16. Chuyển ......Giờ.....phút....…/....../...........

Khoa ......Giờ.....phút....…/....../...........

17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK

- Chuyển đến ..............................................................................

.....................................................................................................

18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./..........................

1. Ra viện 2. Chuyển viện 3. Trốn viện 4. Xin ra viện

19. Tổng số ngày điều trị.............................................................

CHẨN ĐOÁN THEO YHHĐ MÃ

CHẨN ĐOÁN THEO YHCT MÃ

20. Nơi chuyển đến: …………..…..………………..

21. KKB/Cấp cứu……………………..……………

22. Vào khoa điều trị

- Bệnh chính……………………..……………………

- Bệnh kèm theo……………………………………….

…………………………………………………….…..

…………………………………………………….…..

+ Thủ thuật + Phẫu thuật

23. Ra viện:

- Bệnh chính……………………..……………………

- Bệnh kèm theo……………………………………….

………………………………………………….……..

+ Tai biến + Biến chứng

24. Nơi chuyển đến: ………….…….………..…

25. KKB/Cấp cứu …………………………....…

26. Vào khoa điều trị:

- Bệnh chính……………………..……………..…

- Bệnh kèm theo………………………………..…

…………………………………………………....

…………………………………………………

+ Thủ thuật + Phẫu thuật

27. Ra viện:

- Bệnh chính……………………..…………….…

- Bệnh kèm theo………………………………….

…………………………………………..……….

+ Tai biến + Biến chứng