Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự mới nhất được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 16/2016/TTLT-BYT-BQP quy định về việc khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự do Bộ Y tế - Bộ Quốc phòng ban hành vào ngày 30 tháng 06 năm 2016. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự là một trong những biểu mẫu cần có trong hồ sơ đăng ký nghĩa vụ quân sự, bao gồm các tiêu chuẩn về sức khỏe, căn cứ vào đó để tuyển chọn công dân tham gia nghĩa vụ quân sự, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.

1. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

HUYỆN ......................

XÃ.............................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------


Ảnh
3 x 4 cm
PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. Sơ yếu lý lịch:

Họ và tên:.................................Sinh ngày:..........................Nam, Nữ:...............................

Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ: Giấy CMND số:............................................................

Họ và tên bố:.................................Năm sinh:........................Nghề nghiệp:.......................

Họ và tên mẹ:................................Năm sinh:.........................Nghề nghiệp:......................

Nguyên quán:.....................................................................................................................

Trú quán:............................................................................................................................

Tiền sử bệnh:

Gia đình:...................................................................................................

Bản thân:..................................................................................................

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

XÁC NHẬN LÝ LỊCH
CỦA ĐỊA PHƯƠNG
XÁC NHẬN TIỀN SỬ BỆNH
CỦA Y TẾ CƠ SỞ
Ngày.......tháng...... năm........
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

II. Khám sức khỏe:

Cao:........./...... cm;Nặng:......../........ kg;Vòngngực TB:...../...... ..cm.
Huyết áp: ......................./............... .....mmHg;Mạch:........../.........lần/phút.
Thị lực:- Không kính:Mắt phải: ............/........ ;Mắt trái:.........../.......
- Có kính:Mắt phải: .........../....... ;Mắt trái:........./......... .
Thính lực: -Nói thường:Tai phải: ........./......... m;Tai trái ......./........ ..m.
- Nói thầm:Tai phải: ..../......... m;Tai trái ......./.......... m.
Chỉ tiêuKẾT QUẢ KHÁM TUYỂN TẠI ĐỊA PHƯƠNGKẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA TẠI ĐƠN VỊ
ĐiểmLý doY, BS khám
(Ký, họ tên)
ĐiểmLý doY, BS khám
(Ký, họ tên)
Thể lực
Mắt
Tai mũi họng
Răng hàm mặt
Nội khoa
Tâm thần kinh
Ngoại khoa
Da liễu
KQ xét nghiệm
(nếu có)
Kết luận

Ngày.......... tháng....... năm.............

Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày........... tháng........... năm...............

Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK
(Ký tên, đóng dấu)

2. Hướng dẫn ghi Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

HƯỚNG DẪN GHI CHÉP

1. Phiếu kiểm tra sức khoẻ nghĩa vụ quân sự:

- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 phần:

  • Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
  • Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ, do y tế xã tiến hành.

- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ.

2. Phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự:

- Mẫu phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự được in trên giấy trắng khổ A4, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 trang:

  • Trang 1 in theo chiều đứng của tờ giấy A4, gồm: sơ yếu lý lịch, tiền sử bệnh tật; kết quả khám chiều cao, cân nặng, vòng ngực trung bình, mạch, huyết áp, thị lực, thính lực. Riêng phần kết quả khám, tại mỗi chỉ tiêu được chia làm 2 phần cách nhau bằng nét sổ (/), phần bên trái nét sổ do Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện ghi, phần bên phải nét sổ do Hội đồng khám của đơn vị nhận quân ghi.
  • Trang 2 in theo chiều ngang của tờ giấy A4: là phần khám các chuyên khoa và kết quả xét nghiệm (nếu có), được chia làm 2 phần riêng cách nhau một vạch dọc kép, phần bên trái cho Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện và phần bên phải cho Hội đồng khám sức khoẻ (khám phúc tra) của đơn vị nhận quân.

- Khi khám các chuyên khoa, sau khi cho điểm, yêu cầu các y, bác sĩ khám ký và ghi rõ họ tên.

- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày khám (ngày ký, đóng dấu kết luận của Chủ tịch Hội đồng khám sức khoẻ).

3. Tiêu chuẩn sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự

3.1. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI THEO THỂ LỰC (Bảng số 1)

LOẠI
SỨC KHỎE

NAM

NỮ

Cao đứng (cm)

Cân nặng (kg)

Vòng ngực (cm)

Cao đứng (cm)

Cân nặng (kg)

1

≥163

≥ 51

≥ 81

≥ 154

≥ 48

2

160 – 162

47 – 50

78 – 80

152 – 153

44 – 47

3

157 – 159

43 – 46

75 – 77

150 – 151

42 – 43

4

155 – 156

41 – 42

73 – 74

148 – 149

40 – 41

5

153 – 154

40

71 – 72

147

38 – 39

6

≤ 152

≤ 39

≤ 70

≤ 146

≤ 37

Các trường hợp quá béo hoặc quá gầy sẽ xem xét đến chỉ số BMI (xem phần chú dẫn khám tuyển).

3.2. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI THEO BỆNH TẬT (Bảng số 2)

1. Các bệnh về mắt

TTBỆNH TẬTPHÂN LOẠI

1

Thị lực:

Thị lực mắt phải Tổng thị lực 2 mắt

10/10 19/10

1

10/10 18/10

2

9/10 17/10

3

8/10 16/10

4

6,7/10 13/10 -15/10

5

1, 2, 3, 4, 5/10 6/10 -12/10

6

2

Cận thị:

– Cận thị dưới -1,5 D

2

– Cận thị từ – 1,5 D đến dưới – 3 D

3

– Cận thị từ – 3 D đến dưới – 4 D

4

– Cận thị từ – 4 D đến dưới – 5 D

5

– Cận thị từ – 5 D trở lên

6

– Cận thị đã phẫu thuật trên 1 năm kết quả tốt

Dựa vào thị lực không kính hạ xuống 1 bậc

3

Thoái hoá hắc võng mạc do cận thị nặng (từ -3D trở lên)

6

4

Viễn thị:

– Viễn thị dưới + 1,5 D

3

– Viễn thị từ + 1,5 D đến dưới + 3 D

4

– Viễn thị từ + 3 D đến dưới + 4 D

5

– Viễn thị từ + 4 D đến dưới + 5 D

6

– Viễn thị đã phẫu thuật trên 1 năm kết quả tốt

4

5

Các loại loạn thị

6

6

Mộng thịt:

– Mộng thịt độ 1

2

– Mộng thịt độ 2

3

– Mộng thịt độ 3

4

– Mộng thịt che đồng tử

5

– Mộng thịt đã mổ tái phát, gây dính

5

7

Bệnh giác mạc:

– Sẹo giác mạc đơn thuần, mỏng, nhỏ ở ngoài vùng trung tâm

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

– Sẹo giác mạc có dính mống mắt

6

– Đang viêm giác mạc:

+ Nhẹ

3T

+ Vừa

4T

8

Mắt hột:

– Chưa biến chứng:

+ Nếu đang ở giai đoạn tiến triển

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

+ Nếu ở giai đoạn đã lành sẹo

Giữ nguyên phân loại theo thị lực

– Có biến chứng (màng máu, sẹo giác mạc)

5

9

Lông siêu (quặm) ở mi mắt:

– Không ảnh hưởng đến thị lực

Dựa vào thị lực hạ xuống 1 bậc

– Có ảnh hưởng đến thị lực

4

10

Viêm kết mạc (màng tiếp hợp):

– Cấp

2T

– Viêm kết mạc mùa xuân

6

11

Lệ đạo:

– Viêm tắc lệ đạo cấp tính

3T

– Viêm tắc lệ đạo mạn tính hoặc đã nhiều lần điều trị không khỏi:

+ Nếu ở 1 bên mắt

5

+ Nếu ở 2 bên mắt

6

12

Lác mắt:

– Không ảnh hưởng đến chức năng thị giác

3

– Có ảnh hưởng đến chức năng thị giác

5

13

Bệnh các cơ vận nhãn:

– Lác cơ năng:

+ Không ảnh hưởng đến chức năng

3

+ Có ảnh hưởng chức năng

5

– Lác do liệt 1 hay nhiều cơ vận nhãn (lác trong, ngoài, lên, xuống)

6

14

Tật rung giật nhãn cầu (bệnh lý hoặc bẩm sinh)

5

15

Những bệnh ở mi mắt và hốc mắt:

– Các vết sẹo làm hư mi mắt: mắt nhắm không kín, dính mi cầu, lật mi, lộn mi, viêm bờ mi

6

– Sụp mi mắt bẩm sinh hoặc bệnh lý các mức độ

6

– Những bệnh ở hốc mắt

6

16

Mù màu (mù 1 màu hoặc toàn bộ)

6

17

Thoái hoá biểu mô sắc tố (quáng gà)

6

18

Đục thuỷ tinh thể bẩm sinh

6

19

Những bệnh khác về mắt:

– Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể 2 mắt, lệch thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, dính bịt đồng tử, bong võng mạc, teo gai thị 1 hoặc 2 bên

6

– Các tổn hại võng mạc do bệnh lý (viêm võng mạc do bệnh tăng huyết áp, viêm võng mạc sắc tố) hoặc bẩm sinh (thoái hóa võng mạc bẩm sinh)

6

3.3. Các bệnh về răng, hàm, mặt

TT

BỆNH TẬT

PHÂN LOẠI

20

Răng sâu:

– Chỉ có răng sâu độ 1 – 2 (không có răng sâu độ 3), không hoặc ít ảnh hưởng sức nhai

2

– Có ≤ 3 răng sâu độ 3

2

– Có 4 – 5 răng sâu độ 3

3

– Có 6 răng sâu độ 3

4T

– Có 7 răng sâu độ 3 trở lên

5T

21

Mất răng:

– Còn đủ 28 răng (không kể răng khôn)

1

– Mất ≤ 3 răng, trong đó có 1 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 85% trở lên

2

– Mất 4 răng, trong đó có ≤ 2 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 70% trở lên

3

– Mất 5 – 7 răng, trong đó có ≤ 3 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn 50% trở lên

4

– Mất trên 7 răng, trong đó có > 3 răng hàm lớn hoặc răng cửa, sức nhai còn < 50%

5

22

Viêm lợi:

– Viêm lợi ở ≤ 5 răng, chưa có túi mủ sâu

1

– Viêm lợi ở ≥ 6 răng, chưa có túi mủ sâu

2

23

Viêm quanh răng (nha chu viêm):

– Viêm quanh răng ở < 5 răng, răng lung lay độ 2 – 3 – 4

3

– Viêm quanh răng từ 6 – 11 răng trở lên, răng lung lay độ 2- 3 – 4

4

– Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên

5

24

Viêm tủy, tủy hoại tử, viêm quanh cuống răng:

– 1 – 2 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

2T

+ Đã điều trị ổn định

2

– 3 – 4 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

3T

+ Đã điều trị ổn định

3

– 5 – 6 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng:

+ Đang còn viêm

4T

+ Đã điều trị ổn định

4

– Có trên 6 răng bị viêm tủy, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống răng

5

25

Biến chứng răng khôn:

– Biến chứng đã điều trị tốt

1 – 2

– Biến chứng đang chữa

2T

26

Viêm loét niêm mạc ở miệng, lưỡi:

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 17.656
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.