Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2022

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS mới nhất 2022 theo Quyết định 505/QĐ-BHXH được sử dụng khi các bạn có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT, kê khai lại các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi khám chữa bệnh ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN.

Ngoài ra, HoaTieu cũng xin giới thiệu các mẫu tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS Quyết định 888/QĐ-BHXH, Mẫu TK1-TS Quyết định 595/QĐ-BHXH, Quyết định 22/QĐ-BHXH.

Mời các bạn tham khảo nội dung Mẫu TK1-TS.

1. Mẫu TK1-TS mới nhất 2022 Quyết định 505

Mẫu TK1-TS Quyết định 505 là mẫu tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT được sử dụng trong trường hợp người tham gia BHXH, BHYT chưa được cấp mã số BHXH và trong trường hợp thay đổi thông tin BHXH, BHYT. Mẫu TK1-TS 2022 mới nhất ban hành Quyết định 505/QĐ-BHXH để sửa đổi, bổ sung Quyết định 959/QĐ-BHXH.

Mẫu TK1-TS mới nhất 2022 Quyết định 505

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI 
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................[02]. Giới tính:......................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ......................[04]. Quốc tịch:......................

[05]. Dân tộc: ......................[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:......................

[07]. Điện thoại: ......................[08]. Email (nếu có):......................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: ..............[09.1]. Xã: ............[09.2]. Huyện:..............

[09.3]. Tỉnh:......................

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):......................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: ..............[11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:............

[11.2]. Xã: ......................[11.3]. Huyện: ......................[11.4]. Tỉnh:......................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH: ......................[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:......................

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................[14.2]. Giới tính:......................

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ............ [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:.............

Xã ......................Huyện: ......................Tỉnh:......................

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:......................

[15]. Mức tiền đóng: ......................[16]. Phương thức đóng:......................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu:......................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác:......................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):......................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ: Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):

Mã số hộ gia đình: Điện thoại liên hệ:

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:

Thôn (bản, tổ dân phố): Xã (phường, thị trấn):

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Nơi đăng ký khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2. Hướng dẫn lập Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) 2022

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.

- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH hoặc có đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT.

4. Phương pháp lập:

Mục I: Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ phố, thôn/ xóm; xã/ phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II: Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chỉnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú của người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH để bổ sung, hoàn thiện cơ sở dữ liệu.

- Xác định chính xác các thành viên trong hộ gia đình để giảm trừ mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Xác định chính xác hộ gia đình của trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp.

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập:

- Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH.

- Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng mà đối chiếu các thành viên trong hộ gia đình không khớp với dữ liệu cơ quan BHXH đang quản lý.

- Cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu đăng ký khai sinh trẻ em dưới 6 tuổi trên Hệ thống thông tin đăng ký và quản lý hộ tịch của Bộ Tư pháp.

4. Phương pháp lập:

a) Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Số sổ hộ khẩu/sổ tạm trú; Mã số hộ gia đình (nếu có và đúng thông tin chủ hộ, thành viên hộ gia đình); Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi trên sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.

b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (trường hợp xác định được mã số hộ gia đình thì không phải kê khai bảng thông tin này):

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.

- Cột B: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: Ghi mã số BHXH của từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp.

- Cột 2: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 3: Ghi giới tính của từng thành viên hộ gia đình (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi quốc tịch của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 5: Ghi dân tộc của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 6: Ghi rõ, đầy đủ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh cho từng thành viên hộ gia đình. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ gia đình của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 8: Ghi số CMND/CCCD/Hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 9: Ghi số điện thoại của từng thành viên hộ gia đình và những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

3. Mẫu TK1-TS theo Quyết định 22/QĐ-BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH và thay đi thông tin)

I. Đối với người hoàn thiện thông tincấp mã số BHXH (người tham gia cam kết cung cấp thông tin làm căn cứ để hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH; chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13]).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .......................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh:... /... /....... [03]. Giới tính: ......................

[04]. Quốc tịch .................... [05]. Dân tộc ..........................................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:............. [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ......................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ............ [06.3]. Tỉnh (Tp): ............................

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ......................[07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: ................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ................ [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):..........

[07.4].Tỉnh (Tp): .................................................

[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: .......... [09]. Số điện thoại liên hệ: .........

[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ...........................

[11]. Mức tiền đóng: .......................... [12]. Phương thức đóng: .............................

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): .......................................................

[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

[15]. Lý do hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH (Do cơ quan BHXH ghi):..................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT(người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...........................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh:..... / .... / ....... [03]. Mã số BHXH: ...............

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: .................................................

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ....................................................

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BHXH
(chỉ áp dụng đối với trường hợp hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH của người trên 6 tuổi)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
………, ngày ……. tháng ……. năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

4. Mẫu TK1-TS theo Quyết định 888/QĐ-BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI 
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ........ / ......... /......... [03]. Giới tính: …...................

[04]. Quốc tịch ................................. [05]. Dân tộc .............................................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ..........................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .............. [06.3]. Tỉnh (Tp): ..............

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: .....................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ........................... [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):..............................................[07.4].Tỉnh (Tp):...................................

[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ....... [09]. Số điện thoại liên hệ: .........

[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .......................

[11]. Mức tiền đóng: ...................... [12]. Phương thức đóng: ............................

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):…………………………….……………………

[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ......... / ......... / ......... [03]. Mã số BHXH: ..............

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ........................................................................

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ...........................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

(chỉ áp dụng đối với người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

………., ngày……tháng……năm…….

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: ............................... Số điện thoại (nếu có): ..........................

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): ............... Xã (phường, thị trấn): .....................

Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ............................ Tỉnh (Tp): ......................

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

- Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

- Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia.

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

….…., ngày…. tháng …….. năm …….

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

5. Mẫu TK1-TS theo Quyết định 595/QĐ-BHXH

Mời các bạn tham khảo Mẫu TK1-TS - Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo Quyết định 595/QĐ-BHXH:

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS
Mẫu TK1-TS - Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ........................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .........................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ................................

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ...............................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ..........................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): ..........

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .........................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ......

[07.4].Tỉnh (Tp): .....................................................................................................

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ........................

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: ....

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ........................................................

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): .........................................................................

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: ......................

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ..............................................

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ...........................................................................

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
......., ngày .... tháng .... năm ....
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………….…….…………. Số điện thoại (nếu có): .....................;

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………………….Xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ..............

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Gii tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

S CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

...

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

6. Mục đích của việc tham gia BHXH, BHYT

Nhiều người vẫn đang thắc mắc có nên tham gia BHXH, BHYT không? Bởi hàng tháng, hàng năm họ phải trích một khoản tiền để đóng Bảo hiểm trong khi nguồn thu nhập không mấy dư giả cho nên việc đắn đo, lưỡng lự, cân nhắc có nên đóng Bảo hiểm cũng là điều dễ hiểu.

Có thể hiểu việc tham gia BHXH là thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết.

Hiện nay, có 02 hình thức tham gia BHXH, đó là BHXH bắt buộc và BHXH tự nguyện. Trong đó:

- BHXH bắt buộc là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia.

- BHXH tự nguyện là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức mà Nhà nước hỗ trợ một phần và người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình để được hưởng chế độ hưu trí và tử tuất.

Trong khi đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, áp dụng với các đối tượng do luật định để chăm sóc sức khỏe.

BHXH và BHYT đều là những chính sách an sinh xã hội thiết thực đối với mỗi người dân. Bằng việc tham gia, người dân được ổn định cuộc sống khi gặp rủi ro. Có thể kể đến một vài hỗ trợ tích cực từ BHXH, BHYT như:

  • Khi ốm đau: được BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh và được hưởng chế độ ốm đau;
  • Khi thai sản: được nghỉ theo chế độ thai sản và nhận tiền thai sản;
  • Khi tai nạn lao động (TNLĐ) hoặc bệnh nghề nghiệp (BNN): được chăm sóc, điều trị bệnh và nhận trợ cấp theo chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
  • Dù gặp rủi ro trong trường hợp nào (ốm đau, thai sản hay thương tật) đều được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và nhận khoản trợ cấp tương ứng;
  • Ngoài ra, khi người tham gia mất việc làm hoặc không có việc làm, nếu đủ điều kiện sẽ được hưởng bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) với những khoản trợ cấp và hỗ trợ tư vấn, giới thiệu việc làm phù hợp;
  • Đặc biệt, sau một thời gian tham gia, nếu thuộc trường hợp theo luật định và có nhu cầu thì người tham gia còn được nhận BHXH một lần.

7. Khi nào cần sử dụng Mẫu TK1-TS

Mẫu TK1-TS là mẫu tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT được sử dụng trong trường hợp người tham gia BHXH, BHYT chưa được cấp mã số BHXH và trong trường hợp thay đổi thông tin BHXH, BHYT.

Mẫu TK1-TS được sử dụng nhằm mục đích như:

- Dùng kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.

- Dùng kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...

Trên đây là Mẫu TK1-TS: Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT mới nhất 2022 cùng hướng dẫn cách lập chi tiết. Mẫu TK1-TS theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định số 888/QĐ-BHXH đã bị bãi bỏ theo khoản 91 Điều 1 Quyết định 505.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
34 128.119
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo