Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe 2024
Giấy khám sức khỏe bằng lái xe B1, B2 năm 2024 được quy định rõ các tiêu chuẩn về sức khỏe trong luật giao thông đường bộ. Các bạn có thể tham khảo đầy đủ nội dung của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn nhé.
Giấy khám sức khỏe người lái xe ô tô 2024
1. Khám sức khỏe lái xe để làm gì?
Khám sức khỏe lái xe để thi giấy phép lái xe là thủ tục bắt buộc nhằm đảm bảo người đủ sức khỏe được điều khiển phương tiện tham gia giao thông theo quy định. Mục đích chính của khám sức khỏe lái xe là để đảm bảo an toàn giao thông, tránh các trường hợp cấp bằng lái xe không đúng, cấp cho người không đủ khả năng lái xe ô tô gây nguy hiểm cho người khác.
Một số trường hợp có thể không đủ điều kiện sức khỏe để cấp bằng lái xe như: không đủ thị lực (mắc bệnh về mắt và thị lực nghiêm trọng), không đủ tay chân, mắc bệnh lý về thần kinh nghiêm trọng, xét nghiệm phát hiện có chất kích thích thần kinh không được phép,... Kết quả khám sức khỏe đảm bảo là một trong những hồ sơ quan trọng để đăng ký thi cấp bằng lái xe.
Điều kiện khác ngoài điều kiện sức khỏe khi đăng ký thi bằng lái xe B2 bạn cần lưu ý là: Công dân Việt Nam từ 18 tuổi trở lên, có hộ khẩu thường trú tại Việt Nam, có CCCD/CMND có thời hạn, đủ năng lực hành vi và năng lực pháp luật. Khi đăng ký cấp giấy phép lái xe B2 cũng như các hạng mục khác, bạn sẽ cần nộp hồ sơ cùng với giấy khám sức khỏe đủ điều kiện.
2. Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe 2024
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
……..1……... ……...2…….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /GKSKLX-....3.... |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
Ảnh 4 (4 x 6cm) | Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………….. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi............................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../……………. tại………………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………………………… |
I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không(Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)
Có/Không | Có/Không | |||||
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua | Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết | |||||
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu | Bệnh tâm thần | |||||
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) | Mất ý thức, rối loạn ý thức | |||||
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng | Ngất, chóng mặt | |||||
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác | Bệnh tiêu hóa | |||||
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim) | Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to | |||||
Tăng huyết áp | Tai biến mạch máu não hoặc liệt | |||||
Khó thở | Bệnh hoặc tổn thương cột sống | |||||
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính | Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục | |||||
Bệnh thận, lọc máu | Sử dụng ma túy và chất gây nghiện |
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không?(Đối với phụ nữ):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………..ngày………tháng…….năm………. |
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ | ||||||||||||
1. Tâm thần: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Kết luận…………………………………………………………… 2. Thần kinh: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. - Thị trường:
-Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… | …………………… …………………… | ||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
4.Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m + Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:……….. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… | |||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
5. Tim mạch: + Mạch: ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… | |||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
6. Hô hấp: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. | |||||||||||||
……Kết luận………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
7. Cơ Xương Khớp: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. | |||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
8. Nội tiết: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. | |||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… | ||||||||||||
9. Thai sản: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. | |||||||||||||
Kết luận……………………………………………………………… | …………………… |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………… - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………. | |
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:……………… | |
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. a)Kết quả:……………………………………………………………… | |
b) Kết luận:……………………………………………………………... |
IV. KẾT LUẬN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).
…………, ngày…….tháng….. năm……. |
5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:
5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………
5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………
5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………
Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp
2. Cách điền thông tin trên mẫu giấy khám sức khỏe lái xe
Hầu như đối với các giấy tờ hồ sơ khi đăng ký học lái xe ô tô thì điều đầu tiên mà các bạn phải làm đó là khai báo phần thông tin cá nhân. Ở mẫu giấy khám sức khỏe lái xe ô tô cũng vậy:
- Khai báo họ tên đầy đủ bằng chữ in hoa.
- Đánh dấu giới tính thương thích vào ô giới tính
- Khai báo tuổi chính xác( các bạn có thể lấy năm hiện tại trừ năm sinh để ra tuổi hiện tại của bạn)
- Điền đầy đủ số CMND hoặc hộ chiếu nếu có cùng với ngày tháng năm cấp
- Về phần chỗ ở hiện tại các bạn nên khai báo đúng như thông tin in trên CMND để tiện đối chiếu
- Ký và ghi rõ họ tên ở trang kê tiếp của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe
- Thông tin còn lại sẽ do bác sĩ phê duyệt khi khám sức khỏe cho bạn
Như vậy, việc khám sức khỏe thi bằng lái xe là bắt buộc theo quy định của pháp luật. Bạn đọc tham khảo mẫu giấy khám sức khỏe bằng lái xe và tải file lưu về máy để sử dụng. Đây hiện đang là mẫu giấy khám sức khỏe thi bằng lái xe đúng chuẩn đã được HoaTieu.vn sưu tầm và tạo file tải về để các bạn thuận tiện hơn trong quá trình thi lấy bằng lái.
Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác tại mục Giao thông vận tải trong mục Biểu mẫu.
Tham khảo thêm
Mẫu số 58/BB-BGPTGTVPHC: Biên bản bàn giao phương tiện giao thông vi phạm hành chính Biên bản bàn giao phương tiện giao thông
Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe Danh mục khám sức khỏe theo thông tư 14
Bao nhiêu tuổi thì được đi xe máy 2024? Quy định độ tuổi được đi xe máy 2023
Thông tư 21/2018/TT-BGTVT Quy định về đăng ký phương tiện giao thông đường sắt
Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký phương tiện giao thông đường sắt Biểu mẫu phương tiện giao thông đường sắt
Mẫu đơn đề nghị đổi giấy phép lái xe cơ giới đường bộ cho người nước ngoài Thủ tục cấp đổi giấy phép lái xe của nước ngoài tại Việt Nam
600 câu hỏi thi sát hạch lái xe B2 mới nhất 2024 600 câu hỏi sát hạch lái xe ô tô mới
Mẫu đơn đề nghị học, sát hạch để cấp giấy phép lái xe 2024 Đơn đề nghị học, sát hạch để cấp giấy phép lái xe
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Tải file định dạng .DOC
324,5 KB 21/09/2020 2:49:32 CHTải file định dạng .DOC
117 KB 04/08/2018 11:39:07 SA
Mới nhất trong tuần
-
Thỏa thuận liên danh tham gia chấp thuận nhà đầu tư dự án ngành giao thông đường bộ
-
Mẫu giấy vận tải 2024 mới nhất
-
Đơn đề xuất chấp thuận nhà đầu tư chuyên ngành giao thông đường bộ 2024
-
Mẫu kinh nghiệm kinh doanh, khai thác dịch vụ chuyên ngành giao thông đường bộ của nhà đầu tư
-
Mẫu cam kết nguồn cung cấp tài chính, tín dụng cho nhà đầu tư 2024 theo Thông tư 1/2023/TT-BGTVT
-
Mẫu giấy khai đăng ký xe - Mẫu ĐKX12 2024 mới nhất
-
Thủ tục đổi giấy phép lái xe mới nhất 2024
-
Mẫu số 04: Thông tin về nhà đầu tư Thông tư 1/2023/TT-BGTVT
-
Mẫu phiếu trả lời xác minh phương tiện giao thông cơ giới đường bộ 2024
-
Phụ lục Thông tư 1/2023/TT-BGTVT hồ sơ dự thầu, hồ sơ đấu thầu công trình ngành giao thông vận tải